Alto riesgo de hemorragia y angioplastia coronaria

Autor: Juan Casanova – Hospital Arnau de Vilanova.

Introducción:

El balón con fármaco (DEB) es una terapia que combina el tratamiento con balón, con la liberación de un fármaco antiproliferativo a nivel de las lesiones coronarias, reduciendo una de las limitaciones de la angioplatia coronaria (ICP) con balón que es la reestenosis y evitando dejar material metálico en el vasotratado con todo lo que ello comporta a corto y largo plazo (posible stent trombosis, afectación de la vasomoción,..).

En el momento actual, la terapia con DEB se considera como clase IA en la guías de la Sociedad Europea de Cardiología en el tratamiento de la reestenosis intrastent (RIS)1 y su utilización en otros escenarios, fundamentalmente el tratamiento de vaso pequeño está en aumento debido a los buenos resultados mostrados en múltiples estudios y registros2-5 tanto en la baja tasa de oclusión aguda del vaso en lesiones de novo, como en la baja tasa de TLR (revascularización de lesión tratada).

Estos datos alientan a su utilización en situaciones de pacientes con alto riesgo de hemorragia (HBR), por la posibilidad de acortar la doble antiagregación e incluso valorar la posibilidad de monoantiagregación.

Caso:

Mujer de 78 años con hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus insulinodependiente como factores de riesgo coronario. Historia de sangrado digestivo que ha precisado de trasfusión en 2 ocasiones (la última hace 7 meses), con una Hb en el ommento actual de 11.6 mg/dl.

Por angor de esfuerzo a pesar de tratamiento médico óptimo (TMO) se realiza cateterismo cardiaco, que muestra enfermedad de 1 vaso (Cx ostio-proximal) de calibre límite (< 2,5 mm) sobre la que se decide realizar intervencionismo coronario.

Ante historia de sangrado y enfermedad de pequeño vaso, se decide realizar tratamiento con DEB . Tras pasa de guía a circunfleja distal y primera obtusa marginal precoz, se reliza predilatación con cutting ballon de 2×6 mm y posteriormente balón con fármaco Sequent Please de 2×15 mm (Fig. 2) con buen resultado angiográfico (Fig. 3).

Discusión:

La doble antiagregación plaquetar (DAPT) es una práctica habitual tras la realización de un intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con stent liberador de fármaco (DES). Habitualmente en situación de cardiopatía isquémica crónica estable (CICE) se realiza durante 3 meses, alargándolo a los 12 meses en caso de ser tras la realización de ICP en contexto de síndrome coronario agudo (SCA).

Dada la necesidad de reducir la DAPT en algunas situaciones, en los últimos años se han realizados diferentes estudios con DES para demostrar la seguridad de reducir el tiempo de DAPT con algunas plataformas. Esto cobra una enorme relevancia en situaciones en las cuales por necesidad clínica, la DAPT es un problema para el paciente por el riesgo al que se somete.

Es sabido que el sangrado en el contexto del intervencionismo aumenta substancialmente la mortalidad , por lo que en contextos de riesgo elevado de hemorragia deberíamos evaluar estrategias de tratamiento en las que se pudiera recortar el tiempo de doble antiagregación al mínimo posible, incluso evitarlo en caso de riesgo inasumible. La utilización de DEB es una opción terapéutica que permite esta reducción del tiempo de la DAPT

La utilización del DEB en pacientes con alto riesgo de hemorragia es una opción cada vez más evaluada y adoptada, ya que el sangrado en el contexto del intervencionismo aumenta hasta siete veces la mortalidad6, por lo tanto acortar el tratamiento antiagregante aporta un beneficio evidente y ya en el estudio DEBUT7 el tratamiento con DEB en pacientes con alto riesgo de sangrado, fue superior al tratamiento con stent metálico (BMS)

En los últimos años se ha publicado evidencia con algunos stents liberadores de fármaco (DES) en los que la DAPT podría reducirse en escenarios de alto riesgo hemorrágico. 8,9

Según guías de la Sociedad Europea de Cardiología10 tras el tratamiento con DEB se debería mantener 3 meses de DAPT en los pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable, pudiendo reducir a 1 mes en aquellos pacientes de alto riesgo, sin ninguna evidencia científica, a pesar que se han publicado los resultados de una cohorte de pacientes en los que se realiza únicamente monoantiagregación tras la ICP con DEB y comparada con otra cohorte de pacientes con antiagregación habitual, no existe un aumento de eventos al
seguimiento a un año.11

Por lo tanto la terapia con DEB sería una opción de tratamiento atractiva en pacientes con alto riesgo de sangrado y en los que la DAPT supone un problema clínico.

(Fig. 1)

(Fig. 2)

(Fig. 3)

Bibliografía

1. 1. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) . European Heart Journal. (2014).35,2541-2619.
2. Jeger RV, Farah A, Ohlow MA et al. Drug coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non inferiority trial. Lancet2018;392:849-56.
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10. Algimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. (2018) 39:213–60.
11. Cortese B, Serruys P. Single-Antiplatelet Treatment After Coronary Angioplasty With Drug-Coated Balloon .J Am Heart Assoc.2023;12:e028413. DOI: 10.1161/JAHA.122.028413

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