Angioplastia compleja a tronco de coronaria izquierda que engloba a circunfleja

AUTOR: Enrique Novo García – Hospital General Universitario Guadalajara.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 75 años fumador, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica 3a. Sigue tratamiento crónico con ameride.

Presenta clínica de disnea e intolerancia al esfuerzo desde hace 7 meses. En el último mes presenta dolor opresivo en epigastrio irradiado a espalda. Es evaluado en consulta de cardiología realizándose test de esfuerzo isotópico que demuestra isquemia de localización lateralposterior.

El ecocardiograma demuestra ventrículo izquierdo no dilatado con hipoquinesia posterior y fracción de eyección ventricular izquierda preservada 54%; no se demostraron otros hallazgos significativos. Se inicia tratamiento con simvastatina 20 mg/d y aspirina 100 mg/d. Se solicita angiografía coronaria.

CORONARIOGRAFÍA

Mediante abordaje radial derecho se consigue con dificultad a través de subclavia derecha debido a tortuosidad marcada abordar la raíz aórtica. Se realiza coronariografía que demuestra:

1. Coronariografía izquierda (videos 1 a 4): La coronaria izquierda presenta enfermedad difusa de todo el vaso. El tronco coronario es corto y presenta enfermedad calcificada excéntrica con estenosis moderada 40% que engloba el origen de la arteria circunfleja que presenta lesión subtotal del 95% muy excéntrica y con salida con mucha angulación; la estenosis es ostial y muy corta. La longitud y anatomía del tronco de CI es muy difícil de evaluar angiográficamente al estar el ostium de la arteria circunfleja casi ocluido. La arteria descendente anterior está difusamente enferma con estenosis excéntricas y calcificadas de severidad angiográfica moderada en segmento proximal-medio implicando ramos diagonales (principalmente D2).

La arteria circunfleja presenta un relleno más lento debido a la lesión subtotal ostial sin evidencia de circulación colateral; el vaso no presenta marcado desarrollo y presenta también enfermedad difusa no significativa.

2. Coronariografía derecha (video 5). La coronaria derecha presenta gran calibre y desarrollo con enfermedad en el vaso principal y ramos de severidad leve sin claras estenosis significativas.

Se calculó un score SYNTAX de 30. Se realizó IVUS que demostró enfermedad del tronco coronario izquierdo muy calcificada no significativa del 40% con área mínima de 8.2 mm2. No se pudo localizar ni evaluar el ostium de la arteria circunfleja que se comporta en este sentido como ocluido.

Se presentó el caso en sesión considerando como aspecto a favor del tratamiento quirúrgico el Score Syntax 30 y la complejidad del abordaje por angioplasia de la lesión ostial de la arteria circunfleja por su excentricidad, calcificación y carácter oclusivo con implicación del tronco de coronaria izquierda.

Respecto a intentar tratamiento percutáneo está a favor la no demostración de isquemia en los territorios irrigados por los vasos principales (descendente anterior y coronaria derecha) en el estudio isotópico (enfermedad de 1 vaso) y la función ventricular conservada si bien estos mismos argumentos se plantearon para ser conservadores y platear tratamiento médico intenso.

Tras explicar las opciones al paciente consideró intentar la angioplastia coronaria.

ANGIOPLASTIA CORONARIA

Estrategia de angioplastia

Previo al procedimiento se trató el paciente con clopidogrel 600 mg vo y sueroterapia. Se infunden 8000 ui de heparina sódica al iniciarlo.

Se canalizó la arteria femoral derecha con introductor 5F para una eventual necesidad de contrapulsación aórtica.

Se realizó abordaje radial derecho a pesar de difícil abordaje por arteria subclavia con catéter EBU 3.5 6F (videos 6 y 7).

Consideramos que una lesión de tronco coronario tan corto con salida precoz de la arteria circunfleja se enfrentaría mejor con dicho catéter y además nos daría soporte en caso de dificultades para pasar la oclusión calcificada. Entendiendo que el vaso implicado no es principal y pudiera implicar el procedimiento el tronco coronario nos planteamos que la seguridad del paciente es prioritaría por lo que se dejó guía de seguridad standard en la arteria descendente anterior desde el inicio de la angioplastia. Además nos podría servir de apoyo para modificar la posición del catéter guía dado la dificultad previsible para pasar con guía de angioplastia la lesión ostial de circunfleja (video 6).

Angioplastia coronaria a tronco de coronaria izquierda y ostium de arteria circunfleja.

Tras abordaje de la coronaria izquierda con catéter guía EBU 3.5 y pasar guía a descendente anterior se intenta pasar ostium de circunfleja con guía de ACTP. Se intentan varías guías standard (Sion, Samurai, Sion Blue) preformando la punta con diversas curvas siendo imposible pasar la lesión y cuando se consiguió no progresaron por la severa calcificación que atrapa la guía que finalmente saltaba a la arteria descendente anterior.

Igualmente al tener uno origen cercano al ostium de circunfleja en muchos casos la guía caía con frecuencia al seno coronario izquierdo (video 8).

Nos planteamos la utilización de un microcatéter de doble luz Sasuke sobre la guía pasada a DA y sobre la luz lateral pasar la lesión del ostium de CX. Se emplearon guias Pilot y Whisper para facilitar por su carácter polimérico pasar la microluz del ostium de CX sin conseguirlo al quedar atrapadas en la lesión.

Entendimos por los datos angiograficos , ecografía IC y el comportamiento de otras guías que necesitaríamos una guía de oclusión para pasar la lesión.

Sobre la luz lateral del microcatéter se consiguió pasar una guía Gaia First Asahi a la arteria circunfleja con un avance adecuado.

Los controles angiográficos demuestran su localización en luz verdadera (video 9).

Una vez pasada la guía a luz distal de circunfleja nos planteamos como revascularizar la lesión. Se decide abrir bien con predilataciones con balón el ostium de CX y su relación con el ostium del tronco coronario izquierdo y la arteria descendente anterior.

Se dilata con balones de 2 y 3 mm compliantes y otro balón de 3.5 mm no compliante hasta conseguir visualizar adecuadamente la anatomía del tronco-circunfleja (videos 10 a 13). Si bien la angiografía no sugiere enfermedad del ostium de la arteria descendente anterior se realizó de nuevo IVUS confirmando la ausencia de enfermedad significativa del ostium de descendente anterior.

Ante estos hallazgos se decide tratar con stent farmacoactivo el corto tronco coronario y el ostium de circunfleja para lo que se elige stent Coroflex Isar 3.5 x 12 mm que se implanta ajustado a ostium del tronco (video 14) y cubre el tronco y el ostium de circunfleja con buen flujo en circunfleja y descendente anterior ( video 15).

En la angiografía de control (video 15) se observa pequeña fuga de contraste por perforación de la guía Gaia de un ramo posterior fino de la arteria circunfleja.

Se intercambia guía Gaia por guía standard en la arteria circunfleja para finalizar procedimiento.

Se dilata con balón de 2.5 mm la malla en el ostium de descendente anterior. Se finaliza el procedimiento con kissing final con balón farmacoactivo Sequent Please 3.5 x 10 mm en tronco-descendente anterior y balón NC 3.0 x 12 mm tronco-circunfleja (video 16). Se realizan dos dilataciones secuenciales en kissing de 25 seg bien toleradas hemodinámicamente y buen resultado angiográfico final en varias proyecciones (video 17 a 19).

Se sigue objetivando pequeña fuga de contraste a nivel del ramo posterior por lo que realiza observación en sala de hemodinámica durante 30 min. Los controles ecocardiográficos en sala no demuestran derrame pericárdico pasando a observación en unidad coronaria.

EVOLUCIÓN

El paciente se presenta hemodinámicamente estable las primeras 4 h si bien presenta dolor precordial. El ecocardiograma de control demuestra mínimo derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico. A las 18h de evolución el dolor del paciente aumenta lentamente y presenta hipotensión sistolica (< 90 mmHg).

El ecocardiograma demuestra derrame pericárdico severo con colapso de cavidades derechas. Se coloca catéter de drenaje pericárdico obteniéndose 400 ml de liquido hemático y normalización de la situación clínica y hemodinámica .

Tras 48h de control no se observa drenaje de liquido pericárdico y ausencia de derrame pericárdico en ecocardiograma retirándose el catéter de drenaje. Persistió estable con tratamiento doble antiagregante dándole el alta de hospitalización a los 5 días tras angioplastia.

RESUMEN

Podemos concluir que:

1. Se puede plantear una angioplastia compleja ostial de la arteria circunfleja poco desarrollada desde el tronco coronario asegurando la opción de tratar este con guía de seguridad en tronco a descendente anterior en caso de complicarse la lesión del tronco.

2. El abordaje de lesiones ostiales complejas y subtotales en ramificaciones muy anguladas del tronco coronario se puede realizar con el uso de guías adaptadas y/ó apoyados en microcatéteres de doble luz. No es adecuado alargar una estrategia optando rápidamente por otras según la respuesta que vamos obteniendo.

3. Si la situación hemodinámica lo permite es importante antes de implantar stent en el tronco coronario distal una imagen adecuada de las dimensiones de este y situación de los ostiums de las arterias descendente anterior y circunfleja para elegir las dimensiones adecuadas según el segmento a tratar. El IVUS ayuda a tomar muchas de estas decisiones.

4. El stent Coroflex Isar es una elección adecuada en lesiones complejas de tronco coronario distal por su óptimo perfil de cruce, malla fina que no compromete ostiums de ramos englobados permitiendo un fácil recruce de guías y dispositivos y la ausencia de polímero reduce al mínimo el riesgo de trombosis importante en stents colocados en el tronco coronario.

5. Los ostiums no cubiertos por stents (estrategia de 1 stent en T) se pueden tratar con kissing final con balón farmacoactivo Sequent Please para evitar a ser posible el riesgo de restenosis (según tolerancia hemodinámica).