Angioplastia con balón farmacoactivo a rama enjaulada

AUTORES: Luis Renier Goncalves-Ramírez / Tomás de Benito González

INTRODUCCIÓN:

Se trata de varón de 66 años, exfumador, con antecedentes de hipertensión arterial y cardiopatía isquémica crónica, manifestada como infarto de miocardio sin elevación del ST hace dos meses, en contexto de enfermedad coronaria de tronco coronario izquierdo (TCI) y descendente anterior (DA) proximal y media (Vídeo 1 y 2). Se realizó estudio de imagen intracoronario con ecografía intravascular y se observó una placa excéntrica y calcificada que se extendía desde TCI hasta DA, condicionando un área luminal mínima de 5,1 mm2 en TCI (Imagen 1 y 2). Por este motivo, se realizó revascularización coronaria percutánea con un stent farmacoactivo a DA media (Synergy 3x38mm) y otro solapado a TCI-DA proximal (Onyx 4x15mm), consiguiendo un buen resultado angiográfico y sin complicaciones (Vídeo 3-7). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) era 60% y el tratamiento prescrito al alta fue Aspirina 100mg (0-1-0), Ticagrelor 90mg (1-0-1), Rosuvastatina 20 (0-0-1) y Olmesartan/hidroclorotiazida 40/12,5mg (1-0-0).

CASO CLÍNICO:

Tras dos meses del infarto de miocardio, el paciente acudió a urgencias debido a una angina de esfuerzo de reciente comienzo. En el examen físico no se encontró hallazgos relevantes ni signos de insuficiencia cardíaca. El electrocardiograma (ECG) mostró un ritmo sinusal a 80 lpm, sin alteraciones de la conducción, pero con descenso del ST desde V1 hasta V3 (3 mm) no descrito previamente (Imagen 3). La analítica mostró una elevación discreta y plana de troponina T ultrasensible (60-64 ng/L). La ecocardiografía mostró una FEVI conservada y descartó alteraciones de la contractilidad segmentaria. De esta forma, se estableció el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del ST, en un paciente con infarto de miocardio y revascularización coronaria reciente. En este contexto, el paciente fue ingresado en el servicio de cardiologia y se realizó un cateterismo cardiaco preferente.

Tras realizar el cateterismo cardíaco se observó que el stent estaba permeable y sin alteraciones (Vídeo 8 y 9). Sin embargo, resultó evidente la existencia de una estenosis severa en el ostium de la circunfleja (Cx), más evidente en las proyecciones izquierdas (Vídeo 10 y 11), que probablemente estaba en relación con el desplazamiento inadvertido de placa tras el implante del stent previo (se realizó técnica “provisional stent” a TCI-DA, quedando la Cx como rama enjaulada). Por este motivo, se realizó una guía de presión a la estenosis proximal de la Cx y se obtuvo una reserva de flujo fraccional (FFR) en hiperhemia máxima de 0,61 y un cociente diastólico instantáneo sin ondas (iFR) de 0,85 (Imagen 4 y 5). De esta forma, se confirmó la significación funcional de la lesión y se decidió realizar intervencionismo coronario percutáneo sobre la Cx.

A continuación, se avanzó una guía de angioplastia a la DA y se utilizó la guía de presión como guía de angioplastia para la Cx. Seguidamente, se navegó un balón semicompliante de bajo perfil (1,5x15mm) hacia el ostium de la Cx y se dilató a valor nominal para abrir la celda del stent ubicado en el TCI. Posteriormente se navegó un balón no compliante a TCI-DA (3,5x15mm) y un balón farmacoactivo a TCI-Cx (Sequent® Please 3x20mm). Inmediatamente se infló el balón farmacoactivo a valor nominal durante un minuto y posteriormente se infló el balón no compliante ubicado en TCI-DA, realizando de esta manera una postdilatación con técnica “kissing balloon”. Tras realizar control angiográfico se confirmó un buen resultado y se descartó complicaciones asociadas al procedimiento (Vídeo 12-15). Además, se utilizó de nuevo la guía de presión para evaluar el resultado obtenido y se registraron valores normales (FFR=1 , iFR=1).

Finalmente, se añadió Carvedilol 6,25mg (1-0-1) a su tratamiento médico habitual y se indicó el alta hospitalaria. El paciente acudió a revisión por consulta externa de cardiología tras 6 meses del procedimiento, refiriendo una vida activa, libre de angina u otros síntomas cardiológicos.

DISCUSIÓN:

El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) se ha convertido en una estrategia terapéutica cada vez más eficaz y segura, realizándose procedimientos cada vez más complejos en pacientes con enfermedad coronaria diversa, incluyendo las bifurcaciones coronarias.

Muchas técnicas de intervencionismo percutáneo sobre bifurcaciones coronarias han sido descritas a lo largo de los últimos años, pero las indicaciones establecidas en el catorceavo consenso del “European Bifurcation Club” recomiendan simplificar el procedimiento con el fin de conseguir mejores resultados clínicos. De esta forma, el tratamiento de la rama principal con la técnica “provisional stent” es cada vez más popular en la actualidad, quedando el implante de un stent en la rama enjaulada para circunstancias específicas, como por ejemplo:
• Ramas con estenosis severa y extensa (longitud >5mm).
• Ramas de buen calibre (diámetro >2,5mm).
• Ramas de buen desarrollo (irrigación >10% de masa miocárdica).
• Reducción del flujo en la rama y síntomas de isquemia.

De esta manera, la afectación del ostium de la rama enjaulada, sin disminución del flujo coronario distal, puede ser un fenómeno relativamente frecuente tras implantar un stent en la rama principal y no suele requerir el implante de un stent en el vaso secundario. Sin embargo, cuando existen dudas con respecto al compromiso funcional de la rama secundaria, se recomienda realizar un estudio funcional con guía de presión sobre la rama enjaulada.

En este contexto, el balón farmacoactivo constituye una herramienta terapéutica útil en el tratamiento de las ramas enjauladas con estenosis funcionalmente significativa, pues resulta más efectivo que una angioplastia con balón estándar en cuanto a reducción de la tasa de reestenosis y nueva revascularización coronaria se refiere. Finalmente, con respecto a los stents farmacoactivos de segunda generación, los balones farmacoactivos puede conseguir resultados clínicos comparables cuando la rama secundaria presenta, por ejemplo: enfermedad difusa, reestenosis o enfermedad de pequeño vaso.

Finalmente, este caso resalta la utilidad de la angioplastia con balón fármacoactivo Sequent® Please en un escenario clínico donde el implante de un nuevo DES podría resultar técnicamente difícil o comprometer la integridad estructural del stent implantado previamente a TCI-DA.

REFERENCIAS:

Banning A, Flensted J, Burzotta F, et al. Percutaneous coronary intervention for obstructive bifurcation lesions: the 14th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention 2019; 15:90-98. DOI: 10.4244/EIJ-D-19-00144.

Jeger RV, Eccleshall S, Wan Ahmad WA, et al. Drug-Coated Balloons for Coronary Artery Disease: Third Report of the International DBC Consensus Group. JACC: Cardiovascular Interventions 2020; doi.org/10.1016/j.jcin.2020.02.043

Mathey DG, Wendig I, Boxberger M, et al. Treatment of bifurcation lesions with a drug-eluting balloon: the PEPCAD V (Paclitaxel Eluting PTCA Balloon in Coronary Artery Disease) trial. EuroIntervention 2011;7 suppl K:K61–5.