Angioplastia con balón farmacoactivo tras recanalización de oclusión crónica.

Angioplastia con balón farmacoactivo tras recanalización de oclusión crónica.
Autor: Marcel Almendarez, HUCA, Oviedo.

Historia de la enfermedad y antecedentes

Presentamos el caso de un varón de 70 años. Como factores de riesgo cardiovascular es exfumador con un consumo acumulado de 50 paquetes/año, hipertenso de mal control e hipercolesterolemia. Debuta con un síndrome coronario agudo con elevación del ST encontrando como arteria responsable una circunfleja (CX) que se revasculariza con un stent farmacoactivo (SFA). En el procedimiento se evidencia una oclusión total crónica (OCT) de la descendente anterior (DA) media que se deja para evaluación ambulatoria según viabilidad y detección de isquemia.

El paciente es dado de alta y se realiza una ergometría isotópica con tecnecio-99 donde se observa un defecto de perfusión extenso apical y anterior con reversibilidad. Por este motivo se deriva al paciente para realizar una recanalización de OCT de DA media. La angiografía muestra permeabilidad del stent de CX, irregularidades en la coronaria derecha (CD) y una OCT de la DA media (figura 1).

Figura 1. A: Coronaria derecha sin lesiones. B: Buen resultado del stent en la arteria circunfleja. C: Oclusión total crónica en la arteria descendente anterior media.

Procedimiento:

A pesar de realizar el procedimiento con dos catéteres se observa escaso relleno distal por colaterales desde al CD y mínimo paso de contraste por microcanales por vía anterógrada (Vídeo 1). Se evalúa la oclusión obteniendo una puntuación en el J-CTO score de 1 punto, favorable para realizar como primera posibilidad una recanalización anterógrada.

Se obtiene un acceso femoral derecho con una punción guiada por eco para un catéter guía XB 3.5 (Cordis Corp., Miami Lakes, FL) de 7F y el acceso secundario por vía radial derecha para un catéter guía JR4 (Cordis Corp., Miami Lakes, FL) de 6F. Se realiza un intento anterógrado con una guía Sion (Asahi Intecc Co., Japan) a través de un microcatéter (MC) Caravel (Asahi Intecc Co., Japan) sin conseguir cruzar la oclusión. Por ello se escala a una guía con mayor peso utilizando una UltimateBros3 (Asahi Intecc Co., Japan) consiguiendo progresar a través de la cápsula proximal, pero sin conseguir penetrar en la luz verdadera distal. Finalmente se intercambia por una guía Gaia First con menos peso en la punta, pero mejor torque y maniobrabilidad con lo que se consigue entrar en la luz distal del vaso (Figura 2, vídeo 2). Se comprueba mediante inyecciones contralaterales la posición correcta de la guía (video 3).

Figura 2. A: Microcatéter caravel con guía Sion sin cruzar la oclusión. B: Guía UltimateBros3 progresando a través de la cápsula proximal. C: Guía Gaia First posicionándose en luz verdadera distal.

Tras cruzar la guía se procede a predilatar distal a la oclusión con un balón convencional Euphora (Medtronic, CA, USA) de 2*20mm y se realiza una inyección tras vasodilatar con nitroprusiato intracoronario. Se observa un vaso distal difusamente enfermo (Figura 3, vídeo 4). En este momento surge la duda de como tratar el vaso puesto que es un segmento enfermo de mas de 60 mm en un vaso muy pequeño difusamente enfermo y crónicamente hipoperfundido. Implantar tanta longitud de stent de pequeño calibre no nos parece que sea la mejor estrategia y por eso se decide realizar un abordaje híbrido tratando el vaso distal con balón farmacoactivo (BFA) y la porción proximal con SFA.

Figura 3. A: Predilatación de la lesión con balón convencional de 2*20mm. B: Angiografía mostrando un vaso distal difusamente enfermo.

Se realiza angioplastia con BFA de DA distal hacia DA media con un dispositivo Sequent Please Neo de 2.25*20mm y otro de 2.5*20mm a su valor nominal por 60 segundos (Figura 4) posteriormente se realiza implante de SFA Xience Skypoint (Abbott Park, Illinois, USA) en DA media de 2.5*23mm. Se decide realizar implante de otro stent en DA media proximal al previo de 3*12mm (Abbott Park, Illinois, USA).

Figura 4. A: Angioplastia con Sequent Please Neo de 2.25*20mm. B: Angioplastia con Sequent Please Neo de 2.5*20mm. C: Implante de stent Xience de 2.5x23mm. D: Implante de stent Xience de 3*12mm .

Se obtiene un buen resultado angiográfico con flujo TIMI 3 final y mejoría global del aspecto del vaso distal (Figura 5, Video 5)

Figura 5. Resultado angiográfico final mostrando un buen resultado de los stents con ganancia de tamaño y mejoría del lecho distal de la arteria descendente anterior.

Discusión

Solo unos pocos estudios y series de casos han analizado el uso de BFA en el contexto de una OCT y una ICP compleja como alternativa al implante de stent para el tratamiento de vasos distales pequeños [1,2]. Nuestro caso señala la viabilidad de un enfoque híbrido mediante el tratamiento de la zona de oclusión con SFA y el lecho distal con un SFA, evitando la colocación de stents adicionales. Con este enfoque, el operador puede reducir la longitud total del stent con elevadas tasas de reestenosis tardía y peores resultados clínicos.

Estos resultados pueden verse fortalecidos por los resultados de ensayos aleatorizados donde se evaluó el uso de BFA en vasos nativos con resultados excelente. En el ensayo Piccoletto II se comparó con SFA y se observó que en vasos pequeños la tasa de pérdida tardía del lumen interno del vaso evaluado por técnicas adicionales de imagen era menor en el grupo de BFA [3]. Recientemente se han publicado los resultados a 3 años de este ensayo donde se observa una tasa de eventos cardiacos mayor para el grupo de SFA frente al BFA [4]. Por otra parte, el ensayo aleatorizado BASKET-SMALL 2 de no inferioridad, observo equidad entre ambas estrategias [5].

En conclusión, el uso de una estrategia combinada de SFA y BFA es una estrategia efectiva y segura en caso de OCT largas en vasos distales pequeños y difusamente enfermos.

Bibliografía:

[1]Almendárez M, Álvarez-Velasco R, Alperi García A, Avanzas P, la Tassa CM de, Isaac Pascual y. Angioplastia con balón farmacoactivo para oclusión crónica bifurcada. REC: Interventional Cardiology 2023. https://doi.org/10.24875/RECIC.M23000390.
[2]Pascual I, Almendárez M, Álvarez-Velasco R, Alperi A, Morís y C, Avanzas P. La angioplastia con balón liberador de fármaco mejora el flujo distal en la revascularización de oclusiones crónicas por vía retrógrada. REC: Interventional Cardiology 2022. https://doi.org/10.24875/RECIC.M22000277.
[3]Cortese B, Di Palma G, Guimaraes MG, Piraino D, Orrego PS, Buccheri D, et al. Drug-Coated Balloon Versus Drug-Eluting Stent for Small Coronary Vessel Disease: PICCOLETO II Randomized Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv 2020;13:2840–9. https://doi.org/10.1016/J.JCIN.2020.08.035.
[4]Cortese B, Testa G, Rivero F, Erriquez A, Alfonso F. Long-Term Outcome of Drug-Coated Balloon vs Drug-Eluting Stent for Small Coronary Vessels: PICCOLETO-II 3-Year Follow-Up. JACC Cardiovasc Interv 2023;16:1054–61. https://doi.org/10.1016/J.JCIN.2023.02.011.
[5]Jeger R V., Farah A, Ohlow MA, Mangner N, Möbius-Winkler S, Leibundgut G, et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. The Lancet 2018;392:849–56. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31719-7.