ANGIOPLASTIA CORONARIA A UN VASO QUE NO VEMOS ¿ES POSIBLE CONSEGUIR UN RESULTADO FAVORABLE?

Autor: Enrique Novo García, Hospital de Guadalajara.

CASO CLÍNICO

Paciente de 78 años mujer con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril/HCT 20/12.5 mg día y dislipemia actualmente sin tratamiento hipolipemiante. Tiene vida limitada por problemas osteoarticulares en ambas caderas. Posible episodio de accidente isquémico transitorio hace 5 años en tratamiento con aspirina 100 mg día.

Acude al hospital al presentar desde 3 días previos episodios de dolor torácico típico opresivo retrosternal irradiados a miembros superiores acompañados de disnea. El día de ingreso presenta episodio prolongado de más de 45 min . En urgencias esta hemodinámicamente estable con Fc pulso 66 lpm rítmicos, perfundida y sin claros signos de fallo cardiaco. TA elevada 170/106 y StO2 92%. No soplos cardiacos. Se realiza electrocardiograma con bloqueo de rama derecha y descenso de ST de 1 mm en derivaciones precordiales de V1-V5.

El ecocardiograma demuestra función sistólica de VI global conservada (FEVI 59%) sin claras alteraciones segmentarias con dudosa hipoquinesia septoapical; hipertrofia ventricular izquierda. El laboratorio demuestra niveles de troponina I elevados de 875, 796 y 821 ng/l al ingreso, 6 y 12h respectivamente. Los valores de creatinina son de 1.23 y la TFG 51 ml/min. Es tratada con fondaparinux, aspirina y nitroglicerina iv. Se planifica coronariografía a las 12h del ingreso.

CORONARIOGRAFÍA

Se realiza coronariografía mediante abordaje radial derecho. En la coronariografía izquierda (Figuras 1, 2 y 3) se observa un tronco corto sin estenosis significativas. Rápidamente se identifica la oclusión de la arteria descendente anterior proximal muy cerca del ostium sin apenas verse el vaso distal. Identificamos una gran arteria circunfleja no dominante con varias lesiones no significativas con gran desarrollo por toda la cara lateral-posterior hasta los segmentos apicales.

Fig.1

Fig.2

Fig.3

En la coronariografía derecha (Figuras 4 y 5) se observa un vaso difusamente enfermo con lesión distal severa con estenosis focal a nivel de crux cordis del 85% y otra lesión larga en segmento medio con severidad límite del 50%.

Fig.4

Fig.5

Dado que las lesiones proximal-ostial de la arteria descendente anterior y de la arteria coronaria derecha distal son severas y pueden ser responsables del síndrome coronario agudo que motiva el ingreso nos planteamos una estrategia en 2 tiempos. La lesión más grave por territorio implicado y ser oclusiva sería la primera lógicamente a tratar; en su contra el vaso apenas se visualiza por circulación colateral ni en la coronariografía izquierda ni derecha por lo que la angioplastia se presenta compleja técnicamente y por tanto con más posibilidades de fracaso. La lesión distal de la coronaria derecha es técnicamente más sencilla y tiene menor relevancia al ser muy distal podría ser también la primera candidata.

En muchos casos hasta que no se realiza un intento de angioplastia a una oclusión no sabemos si la decisión ha sido la correcta pues el comportamiento y resultados pueden ser totalmente diferentes especialmente si no vemos el vaso a tratar. Finalmente decidimos intentar primero la angioplastia a la oclusión de la arteria descendente anterior.
Damos carga con un segundo antiagregante oral (ticagrelor 180 mg vo ) y se infunden 9000 ui de heparina sódica no fraccionada.

ANGIOPLASTIA A OCLUSIÓN DE LA ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR

Utilizamos un catéter guía EBU 3.5 6F (no se pudo pasar un catéter 7F por radial). Al desconocer la edad evolutiva de la oclusión inicialmente se pasa primero una guía standard Sion a través de la oclusión. Se consigue avanzar por un trayecto lógico de la arteria descendente anterior proximal. Posteriormente a nivel del segmento medio de la arteria descendente anterior presenta la primera dificultad clara en su avance siguiendo un trayecto que impresionaba de un vaso diagonal (Figura 6) si bien no se forzó el avance de la guía al no verse el vaso y el bloqueo de la guía al intentar avanzarla.

Fig.6

Para intentar seguir el procedimiento necesitábamos ver más vaso por lo que decidimos dilatar con balón de 2 x 12 mm el vaso en el segmento proximal de la oclusión (Figura 7) que confiamos iba por luz verdadera hasta el punto donde la guía parecía entrar en el ramo diagonal. No avanzamos más en la dilatación pues podríamos disecar el vaso y condenar el procedimiento. Las inyecciones posteriores (Figuras 8 y 9) desgraciadamente nos permiten visualizar sólo el vaso más proximal inicialmente. Sin embargo al alargar la adquisición se puede ver tardíamente el trayecto de la arteria descendente anterior en el segmento medio (Flecha 2) justo distal a la bifurcación del ramo diagonal (Flecha 1) donde paso la guía inicialmente (Figura 10). Aun así el relleno es parcial lo que sugiere enfermedad difusa o incluso más oclusiones a otros niveles (Flecha 3).

Fig.7

Fig.8

Fig.9

Fig.10

Para pasar al segmento medio que se visualiza tardíamente intentamos con una segunda guía standard sin éxito (Figura 11 y 12) e incluso una guía Fielder XT-A sin pasar a luz distal siguiendo trayectos alternativos que parecían sugerir vasos septales. Al comportarse a este nivel la oclusión como crónica y ser bifurcada consideramos el punto más complejo del procedimiento. La parte buena en ese punto es que el vaso proximal de la arteria descendente anterior se visualizaba permeable hasta la salida de la rama diagonal (Figura 11). La primera estrategia fue usar una guía de oclusión Gaia Second para dirigirla hacia el segmento medio objetivo. Tras varios intentos de dirigir la guía los controles angiográficos confirman el paso a luz falsa (Figura 13). Nuestra estrategia posterior fue aprovechar la guía del ramo diagonal que se encontraba en luz verdadera y utilizar un microcatéter de doble luz Sasuke para pasar la oclusión mediante una guía por la luz lateral posicionada en la bifurcación. Tras múltiples intentos con distintas guías y girar el orificio de salida lateral aunque algunos trayectos parecían ir por luz verdadera finalmente no se consigue pasar a la luz verdadera distal incluso sospechamos que algunos trayectos disecados estaban ocluyendo la luz verdadera pues cada vez se visualizaba menos en las inyecciones largas de control (Figuras 14 a 18).

Fig.11

Fig.12

Fig.13

Fig.14

Fig.15

Fig.16

Fig.17

Fig.18

En este punto nos planteamos abandonar el procedimiento por la poca tolerancia a seguir de la paciente y ver cada vez más condenada la posible luz verdadera. Como todos los intentos de pasar la oclusión se realizaron justo en la bifurcación nos planteamos intentar entrar a la luz verdadera proximalmente a la bifurcación pues todos los trayectos realizados a dicho nivel acabaron en luces falsas. Se retiró el microcatéter de modo que el agujero lateral estuviera 5-6 mm proximal a la bifurcación donde todos las luces abiertas acababan en trayectos falsos disecados. Se intento pasar por orificio lateral guía Gaia Second preformado la punta distal 2-3 mm. Se dirigió la guía buscando un trayecto intermedio entra las 2 guías que habían seguido trayectos falsos. Finalmente pasamos por un trayecto que parecía seguir la luz verdadera (almacenada en Road Mapping) pues el avance de la guía fue libre durante dicho trayecto con paso a ramos laterales (Figura 19). Se extrajo el microcatéter de doble luz alargando la guía que paso la oclusión por su luz lateral mediante una guía de extensión. Tras extraer el microcatéter de doble luz y aunque teníamos mucha confianza que la guía estaba en luz verdadera, para asegurarlo se pasó microcatéter de luz distal única. Se dejo tiempo tras sacar la guía para comprobar la salida de sangre a través del microcatéter lo que nos dió mucha garantía de estar en luz verdadera el extremo distal. Se realizaron en ese momento 2 inyecciones manuales de contraste de 3-4 cc comprobándose relleno distal de la arteria descendente anterior distal y diversos ramos diagonales y septales tras retirarlo 10 mm (Figuras 20 y 21). Finalmente se pasó guía standard Sion a luz distal de descendente anterior y se extrajo microcatéter mediante atrapamiento con balon utilizado previamente de 2 mm.

Fig.19

Fig.20

Fig.21

Tras dilatar con balón varios segmentos especialmente el de la oclusión en bifurcación con balones de 2.5 mm (Figura 22) e infusión de nitroglicerina ic se comprobó apertura completa de la luz del vaso con buen relleno distal aunque observamos enfermedad difusa de la artería descendente anterior (Figura 23). Esto nos sugirió que iba a ser necesario implantar stents en prácticamente todo el recorrido del vaso. Siempre que hay que tratar una enfermedad larga de todo un vaso coronario sobre todo si es importante como la arteria descendente anterior, utilizamos stents con navegabilidad óptima y de última generación sin polímero como el stent Coroflex Isar que en nuestra experiencia nos ofrece resultados óptimos. Implantamos inicialmente dos stents muy largos para cubrir los segmentos medio y proximal solapados 3 x 32 y 3.5 x 38 mm (Figuras 24 y 25).

Fig.22

Fig.23

Fig.24

Fig.25

Al quedar enfermedad distal sin tratar (Figuras 26 y 27) se implanta un último stent solapado distal Coroflex Isar 2.5 x 19 mm a alta presión con un resultado satisfactorio (Figura 28).

Fig.26

Fig.27

Fig.28

Se empleó 260 ml de contraste en este primer procedimiento. Se planteó según evolución clínica y función renal angioplastia a coronaria derecha en 48h.

ANGIOPLASTIA CORONARIA DERECHA

Tras evolucionar favorablemente y no presentar deterioro de la función renal se realizó angioplastia coronaria en segundo tiempo a las 48h. Se realizó abordaje radial derecho como en primer procedimiento. Primero se realizó angiografía coronaria izquierda para confirmar el buen resultado de angioplastia previa dado que había sido un procedimiento complejo.

Se confirmo el buen resultado angiográfico de angioplastia previa a descendente anterior (Figuras 29 y 30). Mediante catéter guía CHAMP 2 6F se aborda la coronaria derecha y con dificultad debido a la tortuosidad se consiguen pasar dos guías a las ramas distales (Figuras 31 y 32).

Fig.29

Fig.30

Fig.31

Fig.32

Al intentar pasar un balón de 1.5 mm (Figura 32) no pasa estenosis crítica distal y siendo imposible pasar otros balones . Se decide sacar una de las guías (del ramo posterior menor) pasando los balones y consiguiendo predilatar la lesión distal (Figura 33). Finalmente se avanza un stent Coroflex Isar 2.5 x 16 mm óptimo para navegar hasta segmentos distales tortuosos implantándose satisfactoriamente (Figura 34).

Fig.33

Fig.34

Finalmente se trata con stent la lesión larga del segmento medio obteniendo un resultado satisfactorio en la revascularización de la coronaria derecha (Figura 35).

Fig.35

El contraste utilizado fue de 120 ml. Se realizó hemostasia radial con pulsera de compresión.

EVOLUCIÓN.

Tras el segundo procedimiento la paciente permanece estable sin deterioro significativo de la función renal siendo dada de alta sin complicaciones.

CONCLUSIONES.

1. La oclusión completa de una arteria coronaria sin visualizarse el vaso distal no supone una contraindicación para intentar la realización de angioplastia coronaria. Se podría intentar la desoclusión coronaria especialmente en pacientes con síntomas de inicio reciente o en el contexto de un cuadro coronario agudo y si la localización es proximal en un vaso de gran calibre y desarrollo como la arteria descendente anterior.

2. En caso de estar acompañada la oclusión coronaria de otros vasos enfermos nuestra estrategia inicial es intentar la desoclusión del vaso frente a otras lesiones salvo que alguna de estas últimas sea subtotal y se acompañe de flujo lento lo que sugiere es la lesión más responsable de la agudización clínica. En caso de convivir varias oclusiones coronarias intentamos inicialmente la angioplastia en la que no se ve el vaso distal por circulación colateral.

3. En una oclusión compleja donde no se ve el vaso coronario hay que seguir una estrategia progresiva de guías de perfil inicial poco agresivo para pasar a guías de más peso en la punta en zonas de oclusión donde las guías son rechazadas sin avanzar en la oclusión.

4. En este tipo de oclusiones no empleamos microcatéter inicialmente hasta no confirmar la guía sigue luz verdadera para evitar condenar la angioplastia hacia falsas luces.

5. En caso que un segmento de oclusión afecte a una bifurcación y una guía va al ramo lateral se puede utilizar un microcatéter de doble luz para buscar la luz verdadera del vaso principal.

6. En caso de entrar en luces falsas con varias guías a un nivel concreto coronario se puede intentar buscar la luz verdadera mediante guías de oclusión a nivel más proximal del vaso coronario ocluido.

7. Si bien no es recomendable dilatar con balón en una oclusión coronaria antes de confirmar el avance por luz verdadera , en caso de no visualizarse el vaso puede hacerse en los segmentos más proximales ocluidos sobre todo si el movimiento de la guía se ha realizado libremente en ese trayecto.

8. En oclusiones largas en vasos difusamente enfermos se puede utilizar un microcatéter para comprobar la localización de la guía distal en luz verdadera comprobando el reflujo de sangre por el microcatéter y la realización de inyecciones autolimitadas manualmente que rellenen la luz distal verdadera.

9. En estas mismas oclusiones en vasos difusamente enfermos frecuentemente se realiza un esteneado difuso del vaso enfermo para el que son ideales stents de última generación Coroflex Isar de gran navegabilidad que permite utilizar stents muy largos.