Angioplastia  coronaria  compleja en paciente con síndrome coronario agudo de alto riesgo y lesiones coronarias crónicas.

Autor: Enrique Novo García – Hospital General Universitario Guadalajara.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 74 años con hipertensión arterial , dislipemia y exfumador severo de 10 años. Antecedentes de enfermedad vascular periférica grado IIa en ambos MMII, lesiones carotídeas bilaterales del 50% y aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 39 mm. Patrón intersticial pulmonar bilateral sugerente de neumoconiosis. Tratamiento habitual con aspirina 100 mg/d, valsartan/HCT 160/12.5 mg/d y atorvastatina 10 mg/d.

Es enviado al servicio de urgencias por cuadro presincopal , sudoración profusa, palidez cutánea , nauseas con vomito alimenticio de minutos de duración. Las cifras de TA tras episodio en domicilio era de 70/40. Cede paulatinamente sin asociarse dolor torácico , disnea ni palpitaciones. Desde hace meses confiesa disnea de pequeños esfuerzos sin dolor torácico.

TA 126/69. Fc 80. StO2 96%.

No datos de fallo cardiaco. Soplo de insuficiencia mitral.

El electrocardiograma en ritmo sinusal no demuestra cambios significativos de ST con imagen de onda q y onda T negativa en III y AVf sin claros cambios respecto ECGs previos (figura 1).

Otro ECG repetido a las 6h de ingreso en ritmo sinusal demuestra cambios isquémicos de la repolarización con descenso de ST mayor de 1 mm en derivaciones precordiales que persiste en días posteriores (figura 2).

En la analítica de ingreso tiene niveles de TrI 11276.4 pg/ml y CPK 1272 U/L con PCR 13.9 y tasa de filtración glomerular 55 ml/min. Alcanza pico de TrI a las 12h de ingreso de 40254 pg/ml y a la vez presenta BNP 354.9.

Se realiza ecocardiograma en la valoración de urgencias que indica ventrículo izquierdo no dilatado con disfunción sistólica moderada FEVI (35-40%) con hipoquinesia global más marcada en segmentos inferiores ; insuficiencia mitral moderada. Es tratado en urgencia con AAS 300 mg vo , ticagrelor 180 mg vo y enoxaparina 60 mg sc. Ingresa en la unidad coronaria para vigilancia y se planifica coronariografía a las 12h.

CORONARIOGRAFÍA

Se realiza abordaje radial derecho. Coronariografía izquierda (videos 1-4) . Destaca enfermedad difusa y compleja del tronco coronario izquierdo con lesión calcificada con bordes irregulares, marcada excentricidad e imágenes de posible disección intraplaca que implican su bifurcación comprometiendo los ostiums de las arterias descendente anterior y circunfleja.

La arteria descendente anterior presenta enfermedad significativa proximal por continuidad del tronco coronario izquierdo afectando a la bifurcación proximal del primer ramo diagonal.

El resto del vaso no presenta enfermedad significativa. La arteria circunfleja también presenta enfermedad proximal severa calcificada implicando el ostium coronario y la bifurcación muy proximal del primer ramo marginal de buen calibre y desarrollo si bien el ostium del ramo marginal no presenta enfermedad significativa.

Tras bifurcación el flujo coronario de la arteria circunfleja se hace muy lento hasta ocluirse presentando relleno distal con flujo muy lento TIMI 0-1 visualizándose tardiamente un vaso distal muy dominante de gran desarrollo con dos grandes ramos marginal y posteroinferior.

La oclusión presenta posible imagen de trombo y placa ulcerada con tinción con contraste lo que puede sugerir oclusión aguda (video 2 y 4).

También se observa relleno colateral muy distal del ramo posterior homoronario lo que sugiere una placa coronaria crónica severa de base en la oclusión de la arteria circunfleja.

Coronariografía derecha (video 5). La arteria coronaria derecha no dominante ocluida a nivel proximal con flujo colateral homocoronario.

Tras la angiografía coronaria se discute la decisión de revascularización. A favor de la cirugía de revascularización estaba la complejidad de la lesión del tronco y los buenos lechos distales y de angioplastia la inestabilidad clinica , un score Sintax 25 y la preferencia del paciente de evitar la cirugía. Finalmente de realiza angioplastia coronaria.

El planteamiento del procedimiento es asegurar el abordaje del tronco coronario con guía a la arteria descendente anterior y según la estabilidad hemodinámica intentar primero el abordaje de la oclusión de la arteria circunfleja y posteriormente tratar la lesión del tronco coronario. En caso de conseguir tratar con éxito la oclusión de la arteria circunfleja se podría abordar posteriormente la angioplastia al tronco coronario con una situación de mayor estabilidad hemodinámica.

ANGIOPLASTIA CORONARIA

Preparación. Se decide hacer el procedimiento con soporte de balón de contrapulsación que se coloca a través de vía femoral derecha. Se infunde heparina sódica 7000 ui iv. Introductor radial derecho 7F

Se utiliza como catéter guía EBU 7F. Se pasa una primera guía a través del tronco coronario que accede a ramo marginal de arteria circunfleja y ramo diagonal 1º (video 6). Aunque no eran los ramos que inicialmente se intentaban guíar lo aceptamos para asegurar el acceso a descendente anterior y circunfleja en caso de inestabilidad del tronco sobre todo por la dificultad que se tenía para pasar la lesión del tronco y la tendencia de las guías a atraparse entre áreas de disección de la placa del tronco (video 6). Se consigue cambiando de guía pasar a la arteria descendente anterior lo que nos da seguridad para seguir el procedimiento. El paciente se mantenía hemodinámicamente estable. Posteriormente se intenta abordar la arteria circunfleja ocluida siendo el vaso al que cuesta más acceder intentando con varias guías (video 7) que cuando pasaban al vaso posteriormente no conseguían pasar la oclusión. Se decide utilizar un microcatéter para abordar la oclusión que no se pudo cruzar inicialmente con varias guías intercambiadas sobre el microcatéter lo que indicaba un perfil crónico de la oclusión (video 8) . Finalmente con una guía Fielder XT-A se consigue pasar al vaso distal intercambiándose sobre el microcatéter por una guía Sion para completar el procedimiento de angioplastia.

Una vez conseguido pasar las guías a los vasos principales incluida la oclusión de la arteria circunfleja se decide tratar esta ultima. Se consigue pasar con dificultad hasta 2 balones de angioplastia abriéndose la luz del vaso (videos 9 y 10). Se intenta pasar stent Coroflex Isar 3.5 x 16 mm a la arteria circunfleja siendo imposible pasar el segmento inicial de la arteria cirunfleja que se predilata con varios balones hasta que finalmente se posiciona e implanta satisfactoriamente (vídeos 11-15).

Se procede a tratar la lesión del tronco coronario bifurcada mediante técnica de crush coronario utilizando dos stents coronarios dada la enfermedad severa de ambos ostiums coronarios y ser la circunfleja un vaso muy dominante. Se predilata la lesión del tronco a descendente anterior con balón NC de 3 mm (video 16) , se implanta stent Coroflex Isar 3.5 x 12 mm entre tronco coronario y arteria circunfleja y posteriormente se dilata balón de 3.5 x 12 mm en tronco y descendente anterior (videos 17 y 18). Finalmente se implanta stent Coroflex Isar 4 x 19 mm entre tronco coronario y arteria descendente anterior proximal englobando el primer ramo diagonal y sobredilatando segmento proximal del stent a alta presión (videos 19 y 20) con buen resultado angiográfico y flujos coronarios normales en todos los vasos (video 21). Se decide finalizar con kissing balon para optimizar resultado angiográfico y clínico . Se pasaron con dificultad balones de bajo perfil a arteria cirunfleja (videos 22 y 23) y posteriormente se realizó kissing con balones de 3.5 x 10 y 3.5 x 12 mm (video 24). El resultado angiográfico final fue favorable con buenos flujos en todos los vasos (videos 25 a 27).

Finalmente se retiró el balón de contrapulsación y se realizó hemostasia radial (TR Band) y femoral (proglide 6F) satisfactoriamente.

Sin complicaciones se da alta a las 48h con tratamiento doble antiagregante con AAS 100 mg y ticagrelor 180 mg vo.

CONCLUSIONES

Se puede plantear la angioplastia en pacientes con enfermedad coronaria con lesión compleja del tronco coronario izquierdo dominante y oclusión de 1 vaso principal en pacientes inestables y datos clínicos de riesgo trombótico.

Permeabilizar los vasos principales con guias de ACTP es fundamental para el éxito del procedimiento.

Un soporte hemodinámico durante el procedimiento es probablemente necesario dado la complejidad del procedimiento de angioplastia y los datos que sugieren inestabilidad hemodinámica (disfunción ventricular , sincope hipotensivo sin dolor torácico).

El uso de stent farmacoactivos de última generación Coroflex Isar es adecuado en este caso para cruzar con más facilidad segmentos muy comprometidos y calcificados y tratar la bifurcación del tronco coronario sin compromiso del ramo lateral , en esta caso la arteria circunfleja dominante.