Angioplastia coronaria efectiva en dos tiempos sobre oclusión coronaria crónica en vaso difusamente enfermo no responsable del SCACEST

Autor: Enrique Novo García, Hospital de Guadalajara.

CASO CLINICO.

Paciente varón de 70 años con antecedentes de dislipemia en tratamiento con estatinas y exfumador desde hace 13 años.

Historia familiar de dislipemia y enfermedad coronaria. Seguido en otro centro por síntomas compatibles con angor crónico estable de umbral alto con ergometría positiva clínica y eléctricamente al máximo esfuerzo, ecocardiograma sin alteraciones de la contractilidad global y segmentaria.

Un TAC coronario en 2020 sugería oclusión crónica de la arteria descendente anterior y ateromatosis no significativa de la arteria coronaria derecha decidiéndose tratamiento médico (aspirina, bisoprolol, rosuvastatina/ezetimibe, furosemida).

Ingresa tras presentar dolor torácico matutino confirmándose en ECG elevación de ST en derivaciones inferiores activándose alerta de angioplastia primaria siendo trasladado en 90 min a nuestro centro en helicóptero. Es pretratado con aspirina y ticagrelor.

A su llegada a la sala de hemodinámica ha mejorado clínicamente sin dolor torácico y normalización de ST tras 3 h de evolución clínica.

Se traslada a hemodinámica.

CORONARIOGRAFÍA Y ANGIOPLASTIA PRIMARIA

Se realiza coronariografía mediante abordaje radial derecho.

En la coronariografía izquierda se observa tronco de coronaria izquierda sin lesiones, descendente anterior ocluida en segmento medio que se rellena parcialmente por circulación colateral homocoronaria visualizándose tenuemente a nivel más distal impresionando de vaso difusamente enfermo.

La oclusión se presenta a nivel de trifurcación de ramos diagonal y gran ramo septal si bien se puede observar un pequeño muñón coronario a dicho nivel indicativo del punto de oclusión. En la arteria circunfleja no se observan lesiones significativas (imágenes 1 a 4). En la coronariografía derecha se observa un vaso dominante con una lesión crítica del 99% distal a nivel de bifurcación de crux cordis con flujo TIMI 2 responsable clara del cuadro coronario agudo actual (imágenes 5 y 6) con probables restos trombóticos.

Tras infusión de 7000 ui de heparina sódica iv se realiza angioplastia coronaria utilizando catéter guía CHAMP 1.5 Medtronic pasando dos guías coronarias de angioplastia a las dos ramas distales interventricular posterior y un ramo posterior de menor tamaño y desarrollo (imagen 7).

Se decide al observar claramente la lesión a tratar y la presencia de restos trombóticos en la placa implantar stent directo farmacoactivo Coroflex Isar Neo 4 x 24 mm con excelente resultado angiográfico final (imágenes 8 a 10) y flujo final TIMI 3 . Aunque queda englobado el ramo posterior este presenta buen flujo (imagen 11).

Dado el buen resultado angiográfico y la estabilidad hemodinámica y clínica del paciente decidimos hacer una aproximación de angioplastia a la oclusión coronaria de la arteria descendente anterior.

Se utiliza catéter guía Extrabackup 3.5 6F avanzando guía de angioplastia sobre microcatéter Finecross. Se intenta pasar oclusión primero con guías standard Sion u otras Pilot ó Fielder-XA sin progresar apenas sugiriendo importante fibrosis (imagen 12).

Finalmente se intercambia sobre microcatéter a guía Gaia second que si progresa por un trayecto que nos sugería probablemente luz verdadera (imágenes 13 a 16).

Sin embargo fue imposible avanzar el microcatéter por lo que en ese momento preferimos dejar el intento de angioplastia al no estar seguros de haber avanzado por luz verdadera ante la dificultad de avanzar el microcatéter pero tampoco se observó extravasación que sugerería avance por falsa luz (imagen 17).

De hecho se observó tras nitroglcerina ic la impresión de haber conseguido un trayecto de luz que rellenaba tenuemente la luz del vaso distal (imagen 18) aunque el vaso impresionaba difusamente enfermo. Ante estos hallazgos finales se decide realizar un segundo intento de angioplastia durante ingreso hospitalario a la arteria descendente anterior.

ANGIOPLASTIA EN SEGUNDO TIEMPO

Tras evolución clínica favorable se planifica a los 5 días un segundo cateterismo. El plan era evaluar angiográficamente la arteria coronaria derecha y si persiste resultado favorable reevaluar la arteria coronaria izquierda y según hallazgos plantear un segundo intento de angioplastia a la arteria descendente anterior. Tratado con doble antiagregación con aspirina y ticagrelor.
Se realiza coronariografía derecha que confirma el excelente resultado de revascularización previa (imagen 19).

En la coronariografía izquierda se objetiva flujo anterógrado en la arteria descendente anterior rellenándose el vaso anterógrado con relleno claro del vaso distal lo que indicaba que se había conseguido reperfundir tardíamente dicho vaso tras el primer intento de angioplastia. Al verse claramente el trayecto del vaso abierto se intenta un segundo intento de angioplastia coronaria (imagen 20) a pesar de presentar marcada y difusa enfermedad aterosclerótica.

Se emplea de nuevo catéter guía EBU 3.5 6F (previamente heparina 7000 ui intravenosa) consiguiendo pasar guía standard Sion al vaso distal (imagen 21). Se predilata con balón a varios niveles del segmento enfermo previamente ocluido (imagen 22 y 23). Tras las dilataciones mejora el flujo visualizándose todo el vaso enfermo (imagen 24).

Decidimos implantar dos stents solapados Coroflex Isar distal 2.75 x 38 mm y 3 x 28 mm al considerarlos ideales en este contexto de enfermedad difusa severa expandiéndolos a presiones elevadas (20-24 atm) (imágenes 25 y 26).

El resultado angiográfico final es satisfactorio con buen flujo y relleno del vaso hasta el ápex (imágenes 27 y 28).

CONCLUSIONES

1.La angioplastia coronaria a una lesión oclusiva en el contexto de un cuadro coronario agudo con elevación de ST es una situación compleja.

2.En caso de resultado satisfactorio de la angioplastia de la lesión responsable del cuadro clínico con buen flujo final y estabilización clínica se puede intentar un primer abordaje de la oclusión dado que en muchas ocasiones se puede conseguir un resultado favorable si esta es reciente. Incluso puede ayudar a la estabilidad clínica y hemodinámica del pacientes en caso de enfermedad multivaso.

3.En caso de que en este primer intento de desoclusión se demuestre complejidad (oclusión larga , enfermedad difusa, implicación de bifurcaciones, calcificación marcada) es preferible abandonar el procedimiento.

4.Tras un primer intento de desoclusión si las guias consiguieron avanzar en una parte importante del trayecto coronario sin clara falsa luz se puede realizar un segundo intento de angioplastia sobre la oclusión.

5.En un número significativo de casos tras un primer intento fallido en el que no avanzaron bien las guías , microcatéteres o balones hasta la luz verdadera distal se puede objetivar en una coronariografía posterior flujo anterógrado que facilita el éxito de la angioplastia en un segundo tiempo. Esto es especialmente frecuente en oclusiones largas y enfermedad difusa que dificulta la apertura de flujo en un primer abordaje pero que mejora con el tratamiento coadyuvante antitrombótico.

6.Creemos que stents farmacoactivo de última generación como Coroflex Isar pueden ser adecuados en este contexto de oclusiones muy largas y enfermedad difusa una vez abierta la luz verdadera.