Angioplastia primaria con balón farmacoactivo
AUTORES: Iñigo Lozano, Juan Rondán, José Miguel Vegas – Hospital de Cabueñes
Mujer 79 años con HTA e hipercolesterolemia que ingresa por SCACEST inferior de una hora de evolución. En la coronariografía se comprueba enfermedad de un vaso por oclusión trombótica de CD distal (Figuras 1 y 2).
Figuras 1 y 2. Coronaria izquierda normal y oclusión trombótica de CD distal
Tras cruzar la lesión con la guía se restablece flujo TIMI 3 sin trombo residual, por lo que se predilata con balón NSE Alpha de 2.5 x 13 mm y al comprobarse buen resultado angiográfico sin lesión residual ni disección aparente (Figura 3), se finaliza el procedimiento con inflado de 60 segundos con balón Sequent Please de 2.5 x 15 mm con buen resultado final (Figura 4).
Figuras 3 y 4. Resultado tras preparación con NSE Alpha 2.5 x 13 mm y posterior inflado con Sequent Please de 2.5 x 15 mm
La paciente fue revisada en consulta a los 3 meses y al año, sin nuevos eventos y con ecocardiograma con FEVI normal, por lo que fue dada de alta del seguimiento.
DISCUSIÓN
Las dos complicaciones más importantes del intervencionismo coronario percutáneo con balón convencional son la oclusión aguda y la reestenosis. Para disminuir la incidencia de ambas, se empezaron a utilizar los stents convencionales. Posteriormente, para disminuir aún más la tasa de reestenosis, a partir del año 2002 se diseñaron los stents farmacoactivos, que redujeron la necesidad de nueva revascularización a < 5 %.
Sin embargo, tras la aparición de los primeros casos de trombosis tardía y muy tardía y una vez reducida la tasa de reestenosis a las cifras mencionadas, los diseños posteriores se dirigieron a disminuir la trombosis con uso de mallas más finas, mejoría de los polímeros o ausencia de los mismos.
El cambio total de concepto vino con los stents de plataforma reabsorbible con la estrategia “leave nothing behind”(1), basada en la tasa creciente del 2 % anual de eventos a largo plazo tras el implante de stents de plataforma permanente (2). Teóricamente, los scaffolds tendrían la ventaja de reducir la tasa de trombosis aguda y reinfarto, reducir la tasa de revascularización y mantendrían el tono vasomotor y podrían reducir la neoaterosclerosis. Sin embargo, al tener malla más gruesa, tendrían un riesgo potencial de trombosis tardía y necesidad de prolongación de doble antiagregación. La situación actual tras los resultados fallidos del stent Absorb (3) es su uso exclusivamente con fines de investigación.
El balón farmacoactivo, aunque no tiene las ventajas iniciales del stent en cuanto a prevención de la trombosis aguda secundaria a disección, hecho que prácticamente se concentra en su totalidad en las primeras 24-48 horas, aporta todos los beneficios de los scaffolds una vez superado este período inicial. Su penetración está siendo lenta pero progresiva pues en el momento de su aparición, el buen resultado de los stents farmacoactivos de segunda generación había motivado que todo el espectro de lesiones estuviese cubierto por estos dispositivos. La estrategia del balón farmacoactivo fue dirigirse a los nichos en los que el stent no estaba disponible, o podía no solucionar toda la problemática. De esta forma, se fue demostrando la seguridad y eficacia en reestenosis intrastent (4), vaso pequeño (5) y alto riesgo de sangrado (6).
En el momento actual y una vez demostrado este buen comportamiento en los perfiles de lesiones mencionados, se están desarrollando estudios en vasos nativos con lesiones de novo en los que se quiere comparar con los stents farmacoactivos de última generación. En el caso que presentamos, se trató una lesión de novo en el contexto de angioplastia primaria con el buen resultado mencionado, escenario en el que ya existe literatura previa (7-8).
REFERENCIAS
1. Kereiakes D, et al. “Leave Nothing Behind”. J Am Coll Cardiol Intv. 2020 Dec, 13 (24) 2850–2852.
2. Madhavan M, Kirtane A, Redfors B, et al. Stent-Related Adverse Events >1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2020 Feb, 75 (6) 590–604.
3. Stone GW, Kereiakes DJ, Gori T, Metzger DC, Stein B, Erickson M, Torzewski J, Kabour A, Piegari G, Cavendish J, Bertolet B, Stockelman KA, West NEJ, Ben-Yehuda O, Choi JW, Marx SO, Spertus JA, Ellis SG; ABSORB IV Investigators. 5-Year Outcomes After Bioresorbable Coronary Scaffolds Implanted With Improved Technique. J Am Coll Cardiol. 2023 Jul 18;82(3):183-195.
4. Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Cuesta J, García Del Blanco B, García-Touchard A, López-Mínguez JR, Masotti M, Zueco J, Cequier A, Velázquez M, Moreno R, Mainar V, Domínguez A, Moris C, Molina E, Rivero F, Jiménez-Quevedo P, Gonzalo N, Fernández-Pérez C; RIBS IV Study Investigators (Under the Auspices of the Interventional Cardiology Working Group of the Spanish Society of Cardiology). 3-Year Clinical Follow-Up of the RIBS IV Clinical Trial: A Prospective Randomized Study of Drug-Eluting Balloons Versus Everolimus-Eluting Stents in Patients With In-Stent Restenosis in Coronary Arteries Previously Treated With Drug-Eluting Stents. JACC Cardiovasc Interv. 2018 May 28;11(10):981-991. doi: 10.1016/j.jcin.2018.02.037. PMID: 29798776.
5. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Jeger, Raban VBuser, Peter et al.The Lancet, Volume 392, Issue 10150, 849 – 856.
6. Drug-coated balloon for treatment of de-novo coronary artery lesions in patients with high bleeding risk (DEBUT): a single-blind, randomised, non-inferiority trial. Rissanen, Tuomas TVatanen, Aija et al. The Lancet, Volume 394, Issue 10194, 230 – 239.
7. Gobić D, Tomulić V, Lulić D, et al. Drug-Coated Balloon Versus Drug-Eluting Stent in Primary Percutaneous Coronary Intervention: A Feasibility Study. Am J Med Sci. 2017;354(6):553-560.
8. Vos NS, Fagel ND, Amoroso G, et al. Paclitaxel-Coated Balloon Angioplasty Versus Drug-Eluting Stent in Acute Myocardial Infarction: The REVELATION Randomized Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(17):1691-1699.
