Angioplastia sobre DA y 1D Medina 1,1,1. Tratamiento del vaso secundario únicamente con balón liberador de fármaco.

Autora: Dra. R. Álvarez Velasco. Hospital Central Universitario de Asturias. Oviedo.

Caso clínico:

Mujer de 81 años como factores de riesgo cardiovascular es hipertensa, diabética a tratamiento con antiabéticos orales y dislipémica. Sin historia cardiológica previa.

Es remitida a consulta de cardiología por clínica de angina de esfuerzo, se inicia tratamiento médico y dado persistencia de la clínica se solicita prueba de detección de isquemia con imagen.

Se realiza SPECT de perfusión de isotopos observando isquemia moderada apical, apical anterior y apical lateral, por lo que se solicita coronariografía.

En la coronariografía se observa un árbol coronario moderadamente calcificado, con una arteria descendente anterior (DA) de buen calibre y desarrollo y una estenosis severa segmento proximal afectando a la bifurcación de la primera diagonal (1D), Medina 1-1-1.

Presentaba también estenosis severa en arteria coronaria derecha (CD) en segmento medio. Circunfleja (Cx) sin lesiones severas. Figura 1

Figura 1. Coronariografía. A. Proyección craneal (35,0) Lesión en DA proximal y 1D (Medina 1,1,1) (círculo rojo) B. Proyección caudal (35,0) Cx sin lesiones y se señala (círculo rojo) lesión descrita en segmento proximal de DA C. Proyección OAI (45,0) se visualiza CD con estenosis severa proximal (círculo rojo).

Presentaba isquemia inducible en territorio de correspondiente a DA y además siendo en segmento proximal una lesión con interés pronóstico se decide angioplastia sobre la DA.

Se planifica el caso de tal forma que dado que presenta afectación de la bifurcación, pero al tratarse el vaso secundario de buen desarrollo pero de moderado calibre se tratará primero con angioplastia con balón farmacoactivo y posteriormente mediante técnica de stent provisional sobre la DA.

Se cruza la lesión con una guía Sion (Asahi Intecc Co., Japan.) hacia la 1D y se cruza con una segunda guía Sion Blue (Asahi Intecc Co., Japan.) Se realiza primero predilatacion con balones sémicompliantes de 2*12 mm sobre la 1D, y posteriormente se realiza angioplastia con balón farmacoactivo con 2 balones liberadores de fármaco Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) 2,75 * 25 mm y 3 *15 mm solapados, con buen resultado angiográfico final. Figura 2

Figura 2. A. Angioplastia con balón farmacoactivo 2,75*25 mm sobre 1D. B. Angioplastia con balón farmacoactivo 3*15 mm sobre DA-1D. C. Resultado angiográfico tras angioplastia con balón farmacoactivo.

Posteriormente se realiza predilatación con balón semicompliante 2,5*12 mm sobre DA implantándose 2 stent solapados Synergy 2,5*16 y 3,5*20 mm mediante técnica de provisional stent. Comprobando finalmente buen resultado angiográfico sobre la DA y sobre la 1D. Figura 3

Figura 3. A. Implante de segundo stent synergy 3,5*20 mm sobre D B Angiografía final proyección craneal 35,0. C Angiografía final proyección craneal OAD (30,30).

Discusión:

Las lesiones coronarias en bifurcación suponen aproximadamente un 20 % de las angioplastias coronarias, y se encuentran en aumento [1]. Además, presentan mayor complejidad. La angioplastia con balón farmacoactivo es una opción emergente basada en la rápida y homogénea liberación de los fármacos antiproliferativos sobre la arteria, con resultados muy favorables en la reestenosis intrastent y en la angioplastia sobre lesiones de novo en vasos de pequeño tamaño. Esta aumentado su uso en las bifurcaciones, lesiones largas y en pacientes con elevado riesgo de sangrado [2].

En el caso de las bifurcaciones la recomendación de las guías actuales de revascularización miocárdica es utilizar la técnica de implante solamente de stent en el vaso principal seguido de angioplastia provisional con balón en el vaso secundario con o sin implante de stent en el vaso secundario[3].

Existe varios estudios que han evaluado el uso de la estrategia de stent liberador de fármacos en el vaso principal y tratamiento con balón farmacoactivo de paclitaxel en el vaso secundario.

El estudio BIOLUX-I incluyo a 35 pacientes tratado mediante stent liberador de everolimus y balón faramacoactivo con paclitaxel en el vaso secundario, los seguido mediante angiografía a los 9 meses para evaluar la perdida luminal fue de 0,1±0,43 mm mediante angiografía y de -0,03±0,22 mediante iVUS y no hubo ninguna reestenosis. [4]

El ensayo clínico BEYOND incluyo a 222 con lesión coronaria en bifurcación, excluyendo el tronco coronario, se realizo angioplastia mediante stent farmacoactivo del vaso principal y se aleatorizo a tratamiento del vaso secundario con angioplastia con balón convencional o con balón liberador de paclitaxel.

A los nueve meses se realizó angiografía y en el objetivo primario que era el porcentaje de estenosis del vaso secundario fue del 28,7 % en el grupo del balón farmacoactivo vs 40,0 % en el grupo de balón convencional, dichas diferencias fueron estadísticamente significativas.

La perdida luminar fue de -0,06±0,32 en el grupo de balón liberador de paclitaxel vs 0,1806±0,34 (valor p <0,001). A los nueve meses el objetivo secundario de MACCEs fue de 0,9 % en el grupo de balón farmacoactivo vs 3,7% en el de angioplastia convencional. Concluyendo que el tratamiento con balón liberador de fármacos en el vaso secundario de las bifurcaciones fue superior al tratamiento con balón convencional [5]. Estos resultados favorables también fueron observados en un meta-análisis de 10 estudios que incluye ensayos aleatorizados y observacionales donde presenta una mejoría significativa de eventos combinados MACE a los 12 meses OR: 0,44 (IC 95: 0,22-0,90) a favor del tratamiento de el vaso secundario con balón farmacoactivo. [6] En este caso, se trata de una paciente con lesión en arteria DA, vaso principal y con una 1D con lesión larga (>20 mm) y siendo vaso de tamaño intermedio en un paciente diabético de edad avanzada que presentan mayores tasas de reestenosis y trombosis intrastent, por eso se eligió tratamiento con balón liberador de paclitaxel para mejorar el resultado del vaso secundario.

Los buenos resultados de este tratamiento durante el seguimiento con menor perdida luminal y eventos hacen que el balón farmacoactivo con paclitaxel sea un aliado en el tratamiento del vaso secundario en las bifurcaciones

Bibliografía:

[1] F. J. Sawaya et al., “Contemporary Approach to Coronary Bifurcation Lesion Treatment,” JACC Cardiovasc Interv, vol. 9, no. 18, pp. 1861–1878, Sep. 2016, doi: 10.1016/j.jcin.2016.06.056.
[2] R. v. Jeger et al., “Drug-Coated Balloons for Coronary Artery Disease: Third Report of the International DCB Consensus Group,” JACC Cardiovasc Interv, vol. 13, no. 12, pp. 1391–1402, Jun. 2020, doi: 10.1016/J.JCIN.2020.02.043.
[3] F. J. Neumann et al., “2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization,” Eur Heart J, vol. 40, no. 2, pp. 87–165, Jan. 2019, doi: 10.1093/EURHEARTJ/EHY394.
[4] S. Worthley et al., “Paclitaxel-eluting balloon and everolimus-eluting stent for provisional stenting of coronary bifurcations: 12-month results of the multicenter BIOLUX-I study,” Cardiovascular Revascularization Medicine, vol. 16, no. 7, pp. 413–417, Oct. 2015, doi: 10.1016/J.CARREV.2015.07.009.
[5] Q. M. Jing et al., “A drug-eluting Balloon for the trEatment of coronarY bifurcatiON lesions in the side branch: A prospective multicenter ranDomized (BEYOND) clinical trial in China,” Chin Med J (Engl), vol. 133, no. 8, pp. 899–908, 2020, doi: 10.1097/CM9.0000000000000743/ASSET/C1AF31E3-6BD7-467D-9EA3-55F27993536C/ASSETS/GRAPHIC/0366-6999-133-08-004-F005.PNG.
[6] Y. Zheng et al., “Effect of Drug-Coated Balloon in Side Branch Protection for de novo Coronary Bifurcation Lesions: A Systematic Review and Meta-Analysis,” Front Cardiovasc Med, vol. 0, p. 1656, Dec. 2021, doi: 10.3389/FCVM.2021.758560.