Balón con fármaco en vaso pequeño y bifurcación 0-0-1

Autores: Kristian Rivera, Diego Fernández, Juan Casanova – Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida

La angioplastia coronaria con balón farmacoactivo (DEB) es una estrategia de tratamiento en lesiones de novo en vasos de pequeño calibre, de manera que puede ser una alternativa válida al implante de stents en enfermedad de pequeño vaso.

Caso: Varón de 56 años, fumador e hipertenso como FRCV. Ingresa por SCASEST , con movimiento enzimático, sin alteraciones dinámicas en ECG. Se realiza cateterismo cardiaco que muestra enfermedad única en ostium de ramo diagonal (D), decidiéndose intervencionismo con DEB a ostium de D1 por vaso pequeño y no abordar la descendente anterior (DA)

INTRODUCCIÓN:

A pesar de la evolución del intervencionismo coronario, la RIS continúa siendo una de las limitaciones, ya que aunque las nuevas generaciones de stents han ido disminuyendo este fenómeno, los estudios todavía muestran unos porcentajes no despreciables de restenosis, que será más frecuente en diabéticos y aquellos vasos de pequeño diámetro y enfermedad difusa 1.

El tratamiento con balón recubierto de droga se ha mostrado como una nueva estrategia de tratamiento útil, fundamentalmente en el tratamiento de RIS y en las lesiones de novo de pequeño vaso 2. Este tipo de tratamiento muestra buenos resultados a largo plazo, sin la necesidad de implantar stents a nivel coronario3-5.

En el tratamiento de las bifurcaciones, existen diferentes técnicas, siendo la del stent provisional la que ha demostrado mejores resultados , situación que será de especial importancia en aquellas bifurcaciones en las que no exista afectación de las dos ramas, más aún cuando se trata en una lesión Medina 0-0-1.

CASE REPORT:

Varón de 56 años, fumador e hipertenso como FRCV sin historia de cardiopatía previa. Ingresa en nuestro servicio procedente de urgencia por episodio de dolor prolongado, sin alteraciones en ECG y con movimiento enzimático (TnI ultrasensible de 465 pg/ml. Normal < 60 pg/ml).

En ecocardiograma a pie de cama tras ingreso, presenta una función ventricular izquierda (VI) conservada, con hipocinesia lateral ligera e insuficiencia mitral ligera.

Se establece tratamiento de anticoagulación con fondaparinux y doble antiagregación , realizándose cateterismo cardiaco en la primeras 24 horas tras ingreso, apreciándose en el estudio una dominancia derecha y una lesión significativa en ostium de primera diagonal (Fig.1) como lesión única.

Tras comentar el caso, se decide tratamiento la primera diagonal, predilatando con balón semicompliante y un cutting ballon de 2,5 mm (Fig. 2), con buena expansión de la lesión y ausencia de complicaciones locales. En este contexto de decide tratamiento con DEB Sequent Please Neo de 2,5×20 mm (Fig. 3), obteniéndose un buen resultado final, sin complicaciones inmediatas (Fig. 4).

DISCUSIÓN:

La clasificación de Medina6 continua siendo la clasificación más utilizada y simple para entender y abordar las bifurcaciones coronarias. Cuando nos enfrentamos a una bifurcación Medina 0-0-1 en la que no hay afectación del vaso principal, existiendo únicamente afectación del ostium del ramo lateral, el problema fundamental vendrá dado en no manipular el vaso principal y no dejar material que asome hacia este. Esto es especialmente importante cuando nos encontramos delante de una rama lateral de pequeño calibre.

Si nos referimos al caso presentado en el que el vaso principal es la DA de buen recorrido y calibre , siendo la rama lateral de mucha menor importancia, el no manipular ni comprometer la DA debe ser prioritario. Se podría discutir la indicación del tratamiento, pero en un contexto de SCA, se decidió tratar la rama lateral.

Cuando abordamos la lesión es importante valorar beneficio y riesgo, y si tenemos en cuenta que el abordaje de lesiones de pequeño vaso, donde la
probabilidad de RIS es mayor y donde el no dejar material intravascular parece la mejor opción de tratamiento, el DEB parece una opción muy razonable.

En estos casos, la correcta preparación de la lesión previo a la dilatación con DEB es muy importante, dado que éste únicamente debería tener la función de transportador del fármaco. En esta preparación, la disección, es una de los posibles limitaciones de la estrategia, así como los resultados subóptimos tras la angioplastia con balón. En nuestro caso se puede ver que a pesar de la dilatación con balón SC y balón de corte, el resultado es óptimo, realizando la dilatación con DEB, que muestra un buen resultado final.

FIGURAS:

(Fig. 1)

(Fig. 2)

(Fig. 3)

(Fig. 4)

BIBLIOGRAFIA

1. Cassese S, Byrne RA, Tada T, Piniek S, Joner M, Ibrahim T, et al. Incidence and predictors of restenosis after coronary stenting in 10 004 patients with surveillance angiography. Heart 2014;100:153–159.
2. Hee L, Terluk A, Thomas L, Hopkins A, Juergens C, Lo S, et al. Late clinical outcomes for sequent please paclitaxel-coated balloons in PCI of in stent restenosis and de novo lesions: a single-center, real world registry. Catheter Cardiovasc Interv.2016 Apr 26.
3. Vaquerizo B, Miranda-Guardiola F, Fernández E, Rumoroso JR, Gómez-Hospital JA Bossa F, et al. Treatment of small vessel with the paclitaxel drug-eluting balloon: 6-month angiographic and 1-year clinical outcomes of the spanish multicenter registry. J Interven Cardiol 2015;28:430-38.
4. Zeymer U, Waliszewski M, Spieckes M, Gastmann O, Faurie B, Ferrari M, et al. Prospectve “real world”registry for the use of the PCB only strategy in small vessel de novo lesions. Heart 2014; 100:311-316 .
5. Unverdorben M, Kleber F, Hewer H, Figulla H, Vallbracht C, Leschke M, et al. Treatment of small coronary arteries with a paclitaxel-coated balloon catheter Clin Res Cardiol. 2010; 99:165-74.
6. Medina A, Suárez de Lezo J, Pan M. Una clasificación simple de las lesiones coronarias en bifurcación. Rev Esp Cardiol 2006; 59:183.