Balón con fármaco en vaso pequeño y bifurcación

AUTORES: Kristian Rivera, Diego Fernández, Juan Casanova – Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.

INTRODUCCIÓN

En el intervencionismo coronario, el tratamiento con balón recubierto de droga (DEB) se ha mostrado como una estrategia de tratamiento útil, fundamentalmente en el tratamiento de reestenosis intrastent (RIS) y en las lesiones de novo de pequeño vaso 1-3, incluyéndose en las guías europeas de revascularización4.

En un momento en que la tendencia es a minimizar el daño endotelial buscando stents con struts del menor tamaño posible, así como a conseguir un stent bioabsorbible que consiga buenos resultados a corto y medio plazo, el tratamiento con DEB podría ocupar un lugar de importancia en esta línea de tratamiento.

El tratamiento con DEB es una opción válida y que ha demostrado buenos resultados a largo plazo5, sin la necesidad de implantar stents a nivel coronario, fundamentalmente en el abordaje de lesiones de pequeño vaso, donde la probabilidad de RIS es mayor y donde el no dejar material intravascular parece la mejor opción de tratamiento.

La correcta preparación de la lesión previo a la dilatación con DEB es muy importante, dado que éste únicamente debería tener la función de transportador del fármaco. En esta preparación, la disección, es una de los posibles limitaciones de la estrategia, así como los resultados subóptimos tras la angioplastia con balón.

CASO CLINICO:

Mujer de 55 años, sin alergias conocidas.
Hiprtensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia como FRCV.

Paciente con historia de cardiopatía isquémica que debuta 11 meses antes del ingreso, con angor inestable y estudio en otro centro, donde se realiza cateterismo cardiaco que muestra enfermedad coronaria de 2 vasos (descendente anterior (DA) ostial y coronaria derecha (CD) media, realizándose cirugía de revascularización coronaria con arteria mamaria izquierda (AMI) a DA y vena safena (VS) a CD.

En el momento actual es vista en consultas externas de nuestro centro por episodios de dolor torácico, realizándose ecocardiograma de esfuerzo, que se informa como positiva en cara lateral e inferolateral. Tras esta prueba, se solicita cateterismo cardiaco, que se informa como: Tronco común: sin lesiones angiográficas Descendente Anterior: lesión crítica sub-oclusiva ostial, flujo competitivo de injerto. Lecho distal ocluido después de la anastomosis.

Injerto de AMI a DA permeable y sin lesiones, oclusión de vaso nativo después de la anastomosis. Circunfleja: no dominante, de buen calibre, lesión moderada en primer ramo marginal obtuso proximal. Coronaria derecha: dominante, oclusión total crónica en segmento medio, lecho distal con lesión significativa en segmento distal, involucrando la cruz y la descendente posterior (DP) ostial y proximal. Injerto de Safena a CD permeable y sin lesiones angiográficas (Fig. 1).

Fig. 1

Se estudiaron las lesiones de ramo marginal (Fig. 2) y DP (Fig. 3) con guía de presión, Guía de presión a OM1 con RFR 0,94, FFR basal 0,96 y FFR post adenosina ic de 0,87 Guía de presión a CD distal-DP con RFR 0,92, FFR basal 0,93 y FFR post adenosina ic de 073. Mostrando lesión funcionalmente significativa, únicamente la CD distal-DP

Fig. 2

Fig. 3

Se decide realizar intervencionismo coronario a CD a través de injerto de safena.
Buen apoyo de catéter guía JR4, se avanza guía hacia RPL y una segunda guía hacia DP. Se predilata lesiones en CD distal y DP con balón semicompliante de 2,25 x 15mm y se realiza ICP con balón liberador de fármaco en DP (Sequent Please NEO
2,0 x 15mm x2), con buen resultado angiográfico. (Fig. 4)

Fig. 4

Finalmente se implanta 1 stent farmacoactivo Coroflex Isar neo de 2,5x 22 mm de CD
distal hacia PL (Fig. 5) con kissing secuencial con éxito y sin complicaciones. Flujo TIMI III (Fig. 6)

Fig. 5

Fig. 6

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de un paciente con enfermedad coronaria de un vaso, en bifurcación (Medina 0-1-1) y de pequeño calibre.

Este tipo de lesiones, cuando se decide tratarlas suponen un reto no tanto por la dificultad técnica inicial, si no por el abordaje a realizar. El tratamiento de la DP siendo un vaso de pequeño calibre y con una enfermedad larga, obligaría al implante de un stent largo y de pequeño calibre, con el riesgo implícito de reestenosis en éste contexto. Además la afectación del ostium de la DP , que involucra una bifurcación, complicaría el tratamiento, de manera que si se requiere una técnica de doble stent en situación de vasos de pequeño calibre, empeorarían los resultados a medio-largo plazo.

Por lo tanto, una alternativa a esta estrategia (doble stent), sería tratar la lesión con DEB, ya que evitaríamos los problemas que podría provocarnos el stent.

La correcta preparación de la placa, es un aspecto importante cuando se realiza este tipo de tratamiento, ya que el DEB debería utilizarse como transportador del fármaco y no como balón para optimizar la lesión.

En este caso se realizó inicialmente predilatación con balón semicompliante con buena expansión de la placa y ausencia de complicaciones locales, realizando posteriormente la ICP con DEB. El resultado inicial fue bueno, comparable al obtenido con stent.

Los resultados angiográficos esperables inicialmente con DEB, no serán iguales a los que obtenemos con el implante de un stent, situación que ya se describió en el estudio BELLO, donde se comparó DEB de paclitaxel con DES de paclitaxel, mostrando mejores resultados inmediatos a nivel de la lesión tratada con la utilización de DES, pero estos no se correlacionaron posteriormente con diferencias en MACE, ni restenosis binaria en el seguimiento a 6 meses 6 ni a 2 años 7.

En el momento actual y tras los resultados de diferentes estudios, la utilización de DEB en contexto de enfermedad de novo en pequeño vaso, parece una opción terapéutica adecuada con vistas a no dejar material a nivel intracoronario, con buenos resultados a largo plazo, comparables al tratamiento estándar actual3.

BIBLIOGRAFIA

1. Zeymer U, Waliszewski M, Spieckes M, Gastmann O, Faurie B, Ferrari M, et al. Prospectve “real world”registry for the use of the PCB only strategy in small vessel de novo lesions. Heart 2014; 100:311-316 .
2. Hee L, Terluk A, Thomas L, Hopkins A, Juergens C, Lo S, et al. Late clinical outcomes for sequent please paclitaxel-coated balloons in PCI of in stent restenosis and de novo lesions: a single-center, real world registry. Catheter Cardiovasc Interv.2016 Apr 26.
3. Jeger RV, Farah A, Ohlow M-A, Mangner N, Möbius-Winkler S et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet 2018; 392:849-856
4. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) . European Heart Journal. (2014).35,2541-2619.
5. Vaquerizo B, Miranda-Guardiola F, Fernández E, Rumoroso JR, Gómez-Hospital JA Bossa F, et al. Treatment of small vessel with the paclitaxel drug-eluting balloon: 6- month angiographic and 1-year clinical outcomes of the spanish multicenter registry. J Interven Cardiol 2015;28:430-38.
6. Latib A, Colombo A, Castriota F, Micari A, Cremonesi A, De Felice F, et al. A randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug-eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels: the BELLO (Balloon Elution and Late Loss Optimization) study. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2473-80.
7. Naganuma T,Latib A,Sgueglia GA, Menozzi A, Castriota F, Micari A, et al. A 2-yearfollow- upof a randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug- eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels the BELLO study. Int J Cardiol 2015;184:17– 21.