BALÓN CORTE CON STENT DEDICADO EN BIFURCACIONES 0-0-1
AUTORES: Iñigo Lozano, Juan Rondán, José Miguel Vegas Hospital de Cabueñes
Varón de 69 años con HTA y tabaquismo. En 2003 debuta con angina de es- fuerzo y se implanta stent convencional en DA proximal en 2003. A los 6 meses pre- senta reestenosis tipo IV y se realiza cirugía de revasculazación con arteria mamaria izquierda. Asintomático hasta abril 2021 cuando presenta angina de esfuerzo y eco de estrés positivo en cara lateral, con FEVI 54 % y aquinesia apical. Se realiza coro- nariografía y se objetiva CD sin lesiones, oclusión total de DA proximal con reestenosis del stent y estenosis significativa en origen de OM1 de moderado desarrollo (Figura 1). La mamaria a DA presenta buen flujo, por lo que se decide ICP de origen de OM1, que es una bifurcación tipo 0-0-1 de Medina.
Figura 1: Estenosis significativa en origen de OM1
Se decide utilizar un stent Biomine Branch (Meril, India) de 16 mm de longitud,
diámetro distal de 2.5 mm y proximal de 3 mm. Inicialmente de realizó preparación de placa con scoring-balloon NSE Alpha (Braun Medical) de 2.0 x 13 mm y posterior- mente se implantó el stent (Figuras 2 y 3).
Figuras 2 y 3. Implante de stent Biomine Branch
Posteriormente se realizó sobredilatación del segmento proximal con balón no compliante Euphora NC (Medtronic) de 3.5 x 8 mm y se realizó OCT, en la que se comprobó infraexpansión del segmento proximal, por lo que se finalizó el procedi- miento con nueva sobredilatación con balón de no compliante Euphora NC (Medtronic) de 4 x 8 mm con excelente resultado final angiográfico y por tomografía (Figura 4).
Figura 4. Resultado angiográfico final y por OCT
Esta técnica de implante es alternativa a la recomendada por el fabricante cuando se utiliza para uso de bifurcación compleja con dos stents, para lo cual una vez implantado el stent se realizaría inflado con balón hacia la rama principal y se implantaría el otro stent en ella.
Comentario: Las bifurcaciones siguen siendo un subgrupo de lesiones cuyo tra- tamiento está en continuo debate y para el que, lejos de haber una solución que valga para todos los casos, existen diferentes opciones que pueden ser adecuadas depen- diendo del caso.
Existe una primera división en bifurcaciones simples y complejas según los cri- terios DEFINITION1. Las primeras representan el 75 % de los casos y en ellas la es- trategia inicial debe ir dirigida a intentar tratar con un solo stent. En las complejas en muchos casos es necesario el uso de dos stents.
Por último, en el caso concreto del tronco, se han obtenido mejores resultados con la técnica double kissing crush2 en comparación con otras técnicas de dos stents e incluso comparado con el provisional stenting, aunque es una técnica compleja y se requiere experiencia.
La bifurcación 0-0-1 representa un tipo particular pues la lesión única se halla en el origen de la rama lateral y cuyo tratamiento es particularmente problemático por varias razones. El primer lugar, el recoil puede limitar el éxito del balón farmacoactivo.
En segundo lugar, dependiendo de la angulación entre las dos ramas, la colocación del stent puede ser muy problemática y para ángulos < 70 % será necesario protruir al menos parcialmente struts del stent en la rama principal. Por último, existe un riesgo considerable de tener que acabar con un stent en la rama principal con el consiguiente riesgo de complicaciones en el futuro.
Se han diseñado modelos diferentes de stents dedicados para bifurcación. Entre ellos, el stent Biomine Branch (Meril, India) puede ser muy útil en los casos de bifur- cación 0-0-1. Este dispositivo está diseñado con estructura de cromocobalto de 65 micras con polímero reabsorbible y sirólimus y consta de 3 segmentos (Figuras 5 y 6). El distal tiene malla más cerrada y es el encargado del tratamiento de la propia lesión del origen de la rama secundaria.
El segundo consta de 3 conectores con celda abierta para garantizar el acceso a la rama principal y finalmente el más proximal tiene aún menos malla y se trata de un segmento de fijación del stent a la rama principal.
Se libera mediante un balón cónico con 4 marcadores radioopacos para guiar el desplie- gue. En el caso que presentamos, la combinación del balón NSE Alpha de modifica- ción de placa para preparar adecuadamente la lesión con este stent dedicado fue muy útil para conseguir un resultado óptimo y por ello en nuestra opinión, aunque harían falta resultados de series con más casos, esta estrategia puede llegar a representar un cambio en el tratamiento de estas lesiones.
Figura 5: Estructura del stent y técnica de implante
Figura 6: Diseño en tres segmentos
REFERENCIAS
1. Chen SL, Sheiban I, Xu B, et al. Impact of the complexity of bifurcation lesions treated with drug-eluting stents: the DEFINITION study (Definitions and impact of complEx biFurcation lesIons on clinical outcomes after percutaNeous coronary IntervenTIOn using drug-eluting steNts). JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(11):1266-1276.
2. Chen X, Li X, Zhang JJ, et al. 3-Year Outcomes of the DKCRUSH-V Trial Comparing DK Crush With Provisional Stenting for Left Main Bifurcation Lesions. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(19):1927-1937
