Balón de fármaco en un caso con angulación extrema

AUTORES: Iñigo Lozano, Juan Rondán, José Miguel Vegas – Hospital de Cabueñes

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 71 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular: HTA, dislipemia, hiperuricemia, prediabetes y exfumador. Claudicación de miembros inferiores a seguimiento en cirugía vascular. Como antecedente de interés destaca una neo vesical intervenida con resolución completa.

Diagnosticado de cardiopatía isquémica desde hace 18 años. Debutó con un SCA, presentando entonces enfermedad coronaria de tronco y tres vasos, y realizándose cirugía de revascularización con AMII a CX y AMID a DA.

Hace 3 años ingresó por angor inestable, con un ecocardiograma de ejercicio positivo precoz y FEVI conservada.

En el cateterismo presentaba oclusión crónica del tronco y de CD media. Los dos bypasses estaban permeables, la OM presentaba una lesión severa proximal a la anastomosis del puente. Se decidió manejo conservador, tratamiento médico óptimo que incluía 4 fármacos antianginosos: betabloqueantes, calcioantagonistas, ranolazina y nitratos. Desde entonces se ha seguido en consulta de cardiología con angina estable en CF II.

Hace unos meses ingresa por un SCASEST, presentando elevación de marcadores de daño miocárdico y con descenso de ST y ondas T negativas en cara lateral. La FEVI seguía estando conservada. Se repitió la coronariografía sin grandes cambios respecto a la previa de hace 3 años. Oclusión crónica de TCI (imagen 1) y de CD media (imagen 2). Bypass de AMID a DA sin lesiones (imagen 3 y vídeo 1). Bypass de AMII a OM permeable (vídeo 2) y con una lesión severa en la OM proximal a la anastomosis (imagen 4).

El procedimiento se realizó con acceso bi-radial debido a que previamente presentaba enfermedad de ambas iliacas (imagen 5). Se intentó realizar ICP sobre la OM a través del puente de AMII, pero fue fallida ya que no se pudo avanzar ningún dispositivo debido a la angulación de la anastomosis.

Como no había cambios significativos en la coronariografía se optó por seguir con tratamiento médico óptimo. Sin embargo, la evolución clínica no fue buena, a las pocas semanas reingresa por angor inestable refractario a la medicación. Se decidió entonces reintentar la angioplastia, en este caso por vía femoral derecha y con intubación profunda de la AMII mediante un extensor de catéter.

Cruzamos la lesión con una guía Whisper extra support. Se pudo pasar con un balón, sin excesiva dificultad, y predilatamos la lesión con un balón semicompliante de 2.5 x 12 mm (imagen 6). Durante estas maniobras el paciente comenzó a presentar angina, hipotensión y descenso de ST. Angiográficamente no había complicaciones (vídeo 3), aunque se observaba una estenosis a nivel la anastomosis del puente, probablemente agravada por la guía (imagen 7).

Al retirar la guía hasta la AMII se corregía la rectificación del vaso, y con esta maniobra desaparecieron el dolor y los cambios ECG (vídeo 4).

Dado que había imagen de disección en la OM y lesión a nivel de la anastomosis, se decidió continuar el procedimiento. Se cruzó de nuevo la lesión, en este caso con una guía Fielder XT y la ayuda de un microcatéter, alcanzando la CX distal. El paciente comenzó de nuevo con inestabilidad clínica y cambios ECG. Se dilató la anastomosis con balón de 2.5 mm (imagen 8) y el dolor remitió (vídeo 5). Fueron precisos varios intentos, y predilataciones más agresivas con balón de 3 mm, para conseguir cruzar la anastomosis con un stent. Finalmente se implantó un stent liberador de sirolimus Orsiro 2.5 x 13 mm en la OM. Debido a la angulación extrema, se decidió no implantar stent en la anastomosis, y se trató con un balón recubierto de paclitaxel SeQuent Please de 2.5 x 20 mm. El resultado angiográfico final fue bueno (imagen 9 y vídeo 6).

El paciente fue dado de alta sin complicaciones. En el seguimiento, 3 meses después, permanece asintomático en CF I-II.

DISCUSIÓN

Las lesiones con angulación extrema dificultan considerablemente el tratamiento percutáneo. En este caso hay varios aspectos a destacar.
En primer lugar, el acceso femoral con mayor soporte, y el empleo de extensores de catéter guía, aumentan considerablemente nuestras opciones de éxito.

En segundo lugar, no es infrecuente que las guías de angioplastia, especialmente las de alto soporte, rectifiquen las curvas en casos de tortuosidad importante. Esto puede hacernos creer que las lesiones son más severas de lo que realmente son, además de empeorar el flujo en el vaso y poder producir isquemia durante el procedimiento.

Por último, destacar la importancia de los balones recubiertos de fármaco en el tratamiento de estas lesiones extremadamente anguladas. El resultado a corto y medio plazo de los stents en este contexto es realmente incierto, están descritas fracturas, pérdidas del stent y peores resultados en el seguimiento. Los balones recubiertos de fármaco nos permiten reducir considerablemente la tasa de reestenosis evitando implantar un stent.