Balón de modificación de placa en el tratamiento de vasos pequeños
Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondan, José Miguel Vegas Valle – Hospital de Cabueñes, Gijón.
Varón de 72 años con tabaquismo, diabetes dependiente de insulina, fumador e hipertenso. Ingresa por SCASEST con disfunción ventricular moderada. Se realizó coronariografía que mostró dominancia izquierda con enfermedad difusa y dos lesiones severas en DA proximal y CX proximal (Figuras 1 a 4). Por antecedente previo de tabaquismo y trabajo de larga duración en minería, presenta EPOC severo que contraindica la opción de revascularización quirúrgica.
Figuras 1 y 2. Estenosis severas de origen de DA y CX
Figuras 3 y 4. Estenosis de origen de DA y CX y enfermedad difusa de CD no dominante
Se realizó predilatacion con balón semicompliante de 2 x 12 mm a 14 atm en las lesiones de la DA y CX pero el resultado angiográfico apenas se modificó. Se procedió a preparación de placa con balón NSE Alpha de 2 x 13 mm a 14 atmósferas en las dos con mejoría de la luz (Figura 5).
Figura 5. Resultado angiográfico después de inflado en ambas lesiones con balón NSE Alpha 2 x 13 mm
A continuación el caso se completa con implante simultáneo de dos stents con everolimus 2 x 12 mm a 16 atm en DA y CX proximales con excelente resultado angiográfico (Figuras 6 y 7). El paciente permanece asintomático 9 meses después del procedimiento.
Figura 6 y 7. Implante de dos stents con everolimus 2 x 12 mm con buen resultado final
Comentario
El intervencionismo percutáneo en vasos pequeños representa el 30-40 % de los procedimientos(1) y se asocia a resultados subóptimos y altas tasas de reestenosis. Al ser la hiperplasia intimal independiente del diámetro del vaso su influencia en los vasos de pequeño calibre es mayor.
El concepto de vaso pequeño es variable, pues se han adoptado puntos de corte diferente, siendo en ocasiones < 3 mm y en otros casos < 2.5 mm. Existe también un concepto de vaso hiperpequeño, que engloba aquellos con diámetro menor de 2.25 mm(2). Los datos existentes en la literatura son escasos, pues hasta hace poco ese diámetro era criterio de exclusión clásico de todos los ensayos clínicos de stent. Por otra parte, los procedimientos se asocian a dificultades técnicas como manipulación de la guía, cruce de lesión y dispositivo, tortuosidad, riesgo de disección, perforación y oclusión aguda. Finalmente, como factor de complejidad añadido, la enfermedad de los vasos pequeños también es frecuente en pacientes con múltiples comorbilidades, como insuficiencia renal y diabetes, y por esta razón, incluso después de un procedimiento exitoso, sus resultados a largo plazo aún se ven afectados por la alta tasa de reestenosis y trombosis. El caso que presentamos se trataba de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que cerró la puerta a la posibilidad de tratamiento quirúrgico.
Aunque existen datos favorables del uso del balón liberador de fármaco en este contexto, optamos por el stent por la cercanía de las dos lesiones al tronco, pues una disección no detectada podría haber tenido consecuencias muy negativas. Por otra parte, hay autores que ponen en duda la superioridad del balón farmacoactivo sobre el stent, basándose en datos de vida real(3).
Queremos destacar en el procedimiento descrito el uso del balón NSE Alpha de
preparación de placa, pues previamente se había intentado con un balón semicompliante, son resultado subóptimo. Existen datos previos del uso del cutting balloon en este contexto con resultados superiores al balón convencional(4-6), pues al conseguir mayor ganancia inicial hay más diámetro para acomodar la futura hiperplasia del stent. La literatura existente está en referencia con el cutting, el cual probablemente ejerza más efecto de apertura que el scoring, pero también puede estar más limitado por el superior perfil de cruce.
REFERENCES
1.Moreno R, Fernandez C, Alfonso F et al. Coronary stenting versus balloon angioplasty in small vessels: a meta-analysis from 11 randomized studies. J Am Coll Cardiol 2004;43:1964-72.
2.Brugaletta S, Sabate M. Percutaneous Treatment of Extremely Small Coronary Vessels: Does Size Matter in Terms of Performance? JACC Cardiovasc Interv 2017;10:1389-1391.
3.Silverio A, Buccheri S, Venetsanos D et al. Percutaneous Treatment and Outcomes of Small Coronary Vessels: A SCAAR Report. JACC Cardiovasc Interv 2020;13:793-804.
4.Chung CM, Nakamura S, Tanaka K et al. Comparison of cutting balloon vs stenting alone in small branch ostial lesions of native coronary arteries. Circ J 2003;67:21-5.
5.Iijima R, Ikari Y, Wada M, Shiba M, Nakamura M, Hara K. Cutting balloon angioplasty is superior to balloon angioplasty or stent implantation for small coronary artery disease. Coron Artery Dis 2004;15:435-40.
6.Muramatsu T, Tsukahara R, Ho M et al. Effectiveness of cutting balloon angioplasty for small vessels less than 3.0 mm in diameter. J Interv Cardiol 2002;15:281-6.
