Balón de Paclitaxelen el tratamiento de una bifurcación con vasos de gran diámetro sin implante de stent.

Autor: Alfonso Torres Bosco MD Hospital Universitario de Alava-Txagorritxu.

Introducción

-El balón liberador de Paclitaxel (BP) ha demostrado en estudios randomizados no inferioridad en eventos a largo plazo comparado con el implante de stent farmacoactivo.
-Esto soporta su uso como estrategia en situaciones en las que implantar un stent puede suponer desventajas. Por ejemplo:
•Pacientes con alto riesgo de sangrado
•Lesiones en las que el implante de stent obtiene resultados menos satisfactorios.
•Vasos pequeños
•Bifurcaciones
-Conforme va habiendo mayor evidencia a su favor se está incrementando el empleo del BP, como ponen de manifiesto los datos del Registro de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la S.E.C
-Algunas anatomías de bifurcación pueden comprometerse a largo plazo más si se emplean stents que si se dejan con buen resultado de balón farmacoactivo.
•Alteración de la carina en la rama secundaria
•Compromiso de la principal en el caso de lesiones ostiales de la rama con poca afectación de la principal
-La premisa inexcusable de obtener un buen resultado agudo de la predilatación limita la decisión por la alternativa “no metálica” del tratamiento. Sin embargo el empleo de stent/stents siempre será posible ante un resultado insuficientecon balón.
-Presento un caso que se planifica y termina con Balón de Paclitaxel en ambas ramas con resultado inmediato óptimo.

Caso Clínico

Varón de 66 años, ex-fumador con angina de esfuerzo estable de meses de evolución.
Ergometría positiva clínica y eléctrica + eco de estrés con anomalía regional en cara inferior y ápex al final del ejercicio.
Ingresa para CNG programada yACTP si procede.
Doble antiagregación con AAS + Clopidogrel
Fracción de eyección conservada.

Coronariografía: Lesión crítica ostial de la interventricular posterior en vaso de buen diámetro

Preparación de la lesión.

Tratamiento secuencial con balones de Paclitaxel SeQuentPlease Neo™ de BBraun

Resultado final: sin disección, buen flujo, sin estenosis residual. Tiempo de espera 5 min tras retirada de guías

Comentarios

En este caso de bifurcación con estenosis crítica de la interventricular posterior (IVP) en el ostium, con vasos de gran diámetro y poca afectación en la rama porterolateral, más grande, el empleo de una estrategia de tratamiento sin implante de stent obtuvo un resultado de aspecto excelente y estable (sin “recoil” agudo significativo) respetando la anatomía de la arteria.

Hay que comentar que el acceso a la IVP era muy difícil y hubo que utilizar un microcatéter Venture y una guía conificada a 010” con 1 gr de peso en la punta para acceder a ella, después de probar varias guías sin apoyo.

La predilatación se hizo con presiones crecientes moderadas con un balón semicompliante del diámetro de la arteria y hubo cierta resistencia en la lesión con deslizamiento del balón en los primeros inflados. Sin embargo, el comportamiento fue noble sin evidencia de disección. La predilatación con Kissing-balón persiguió minimizar el efecto de las dilataciones sobre la posterolateral.

Para la aplicación de Paclitaxel se eligió una estrategia secuencial con inflados de balón del diámetro y longitud adecuado a cada rama.

El balón de Paclitaxel (BP) es seguro y eficaz a largo plazo si se consigue un resultado con estenosis residual ≤ 30%, sin disección ≥ B y con flujo TIMI III, como ha quedado demostrado por estudios randomizados.

Aunque hay menos evidencia específica en el caso de bifurcaciones, mi opinión es que el tratamiento exitoso con BP puede ser tan bueno o mejor que el tratamiento con stent en una de las ramas, y seguramente mejor que la implantación de dos stents.

En particular los casos de bifurcación tipo Medina 0,0,1 pueden ser especialmente favorables para intentar la estrategia de BP ya que se evita introducir metal en la bifurcación y la posible necesidad de implantar un segundo stent.

Bibliografía

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