Balón de preparación de placa combinado con litotricia en lesión severamente calcificada en angioplastia primaria
AUTORES: Iñigo Lozano, Juan Rondán, José Miguel Vegas – Hospital de Cabueñes
Varón de 66 años fumador con episodios de angina de primer esfuerzo de tres meses de evolución que ingresa con SCACEST anterior. En la coronariografía se objetiva enfermedad de un vaso con oclusión total de descendente anterior media con lesión muy calcificada (Figuras 1 y 2).
Figuras 1 y 2. Oclusión total de DA media. Lesión muy calcificada (flechas)
Se cruza la lesión con la guía y tras realizarse tromboaspiración se predilata la lesión con balón semicompliante de 3 x 15 mm. Se intenta cruzar con balón de litotricia, sin éxito, por lo que se continúa con la preparación de placa con balón NSE Alpha de 3.5 x 13 mm a 14 atmósferas. Posteriormente y por persistencia de la severa calcificación se realizan 8 ciclos de 10 segundos con balón de litotricia de 3.5 x 12 mm (Figura 3). Finalmente, se completa el caso con implante de dos stents solapados de everolimus Xience 3.5 x 15 mm y 3 x 8mm, el segundo por disección del borde distal con el primero, sobredilatados con balón no compliante de 3.5 x 12 mm a 16 atm con buen resultado (Figura 4).
Figuras 3 y 4. Resultado tras preparación con NSE Alpha 3.5 x 13 mm y balón de litotricia 3.5 x 12 e implante de dos stents solapados de everolimus
El paciente ha tenido buena evolución en los 6 meses posteriores al procedimiento.
DISCUSIÓN
La angioplastia primaria, preferentemente en pacientes jóvenes y fumadores, suele presentarse como un procedimiento sencillo pues se trata de lesiones con poca carga de placa y gran cantidad de trombo. En la mayoría de los casos, basta con realizar tromboaspiración e implante de stent posterior. En esos casos, se ha llegado a conseguir estancias medias muy bajas con excelentes resultados. Así, en una serie reciente de Rathod en Inglaterra, en una cohorte de 600 pacientes con SCACEST que cumplían unas características de bajo riesgo, la mediana de ingreso fueron solamente 25 horas y tras un año de seguimiento solamente fallecieron tres pacientes y la causa fue por COVID y no por muerte cardiovascular (1).
Sin embargo, en ocasiones los procedimientos son más complejos por las características de la placa causante del infarto. En el caso que describimos, la historia previa de angina de primer esfuerzo ya podía prever la existencia de una placa más compleja y desde el primer momento de la coronariografía y sin inyectar contraste ya se apreciaba perfectamente la presencia de una calcificación muy severa en el territorio de la descendente anterior media.
Cada vez está más demostrada la necesidad de realizar una preparación de placa adecuada para conseguir un perfecto implante del stent, pues en caso contrario, el resultado es infraexpansión y asimetría, lo cual conlleva a un aumento significativo de la trombosis del stent y de la reestenosis. Intentar una mejoría de la expansión con el stent ya implantado en una lesión severamente calcificada muchas veces lleva a resultado subóptimo y puede causar daño estructural del stent, por lo que es mucho más aconsejable realizar correctamente la preparación antes del implante de la prótesis (2).
La litotricia coronaria ha demostrado grandes ventajas en el contexto de las lesiones severamente calcificadas (3). Sin embargo, debido a su perfil y la rigidez del dispositivo en ocasiones tiene problemas en cruzar la lesión. Disponiendo de varias herramientas diferentes para la preparación de la placa como los balones no compliantes, los balones de preparación de placa y las aterectomías de rotación y orbitacional, es posible usar de forma sinérgica varios dispositivos en la misma lesión para obtener el resultado adecuado. En el caso que describimos no fue posible el uso de la litotricia con sólo prediltatar con balón semicompliante y el balón NSE Alpha facilitó de forma decisiva el uso de la litotricia.
REFERENCIAS
1. Rathod KS, Comer K, Casey-Gillman O, Moore L, Mills G, Ferguson G, et al. Early Hospital Discharge Following PCI for Patients With STEMI. Journal of the American College of Cardiology. 2021;78(25):2550-60.
2. De Maria G, Scarsini R, Banning A, et al. Management of Calcific Coronary Artery Lesions. J Am Coll Cardiol Intv. 2019 Aug, 12 (15) 1465–1478
3. Cubero-Gallego H, Millán R, Fuertes R, Amat-Santos I, Quiroga X, Gómez-Lara J, Salvatella N, Tizón-Marcos E , Negrete A, Santos-Martínez S, Mohandes M, Gómez-Hospital JA, Morís C, Vaquerizo b. Coronary lithoplasty for calcified lesions: real-world multicenter registry. DOI: 10.1016/j.recesp.2020.02.022
