Balón farmacoactivo para reestenosis de TCI bifurcado tratado con técnica de Culotte.

Autor: Isaac Pascual Calleja

Caso clínico:

Varón de 84 años, hipertenso, dislipémico y fumador como factores de riesgo cardiovascular. Antecedentes de síndrome coronario crónico y disfunción ventricular severa con enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI) distal con afectación de la arteria descendente anterior (DA) y de la arteria circunfleja (CX) ostial, así como oclusión total crónica de la coronaria derecha. Dos años previo a la consulta actual es valorado por nuestro “Heart Team” y por elevado riesgo quirúrgico, así como malos lechos distales de las coronarias se decide realizar revascularización percutánea del TCI que se lleva a cabo mediante la técnica de Culotte.

Presenta una evolución satisfactoria, pero consulta nuevamente en urgencias por un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con elevación de troponina T ultrasensible hasta 870ng/ml (valor de corte <14ng/ml) y descenso del ST de > 2mm de V3-V6 y en DII, DIII y AVF. Ante esta situación clínica se decide solicitar un cateterismo cardiaco para evaluar el estado de la bifurcación realizada hace 2 años.

En el cateterismo diagnóstico se observa una reestenosis significativa de la bifurcación con afectación fundamentalmente del ostium de la CX, pero con afectación también del ostium de DA. (Figura 1, Video 1)

Para el tratamiento de la bifurcación por el ángulo de 90 grados entre el ramo principal (DA) y el ramo secundario (CX) se decide realizar una técnica de stents en T. Se implanta un stent liberador de fármaco (SLF) Resolute Onyx (Medtronic, CA, USA) hacia CX y otro SLF Resolute Onyx (Medtronic, CA, USA) del TCI a la DA proximal, con buen resultado angiográfico inmediato.
Intervencionismo coronario percutáneo:

Se decide realizar como estrategia tratamiento de la bifurcación con balón liberador de fármaco (BLF) hacia la descendente anterior y CX ostiales previa preparación de la lesión. Se realiza predilatación con balones de corte Wedge (APR Medtech Ltd, UK) de 3.5x12mm (Figura 2A) y posteriormente se predilatan ambos ostia con balones Emerge no compliantes (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) (Figura 2B) de 4x12mm a altas atmósferas. Quedando la placa bien preparada para la liberación de BLF (video 2).

Tras preparar la lesión adecuadamente se procede a realizar angioplastia hacia la CX con un BLF Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) de 4x20mm a 6 atmósferas durante 60 segundos (Figura 3A). Posteriormente se libera otro BLF de 4x20mm hacia DA a 12 atmósferas durante 60 segundos (Figura 3B). El resultado angiográfico es muy bueno con flujo TIMI 3 hacia ambas ramas y con una ganancia luminal evidente en comparación a la angiografía inicial por lo cual se da por finalizado el procedimiento (Video 3).

Discusión:

El tratamiento de una reestenosis intrastent genera dudas en cuanto a la estrategia de tratamiento intervencionista. Esto es aún más acusado cuando no hay una causa evidente de fracaso del stent. Si los factores de riesgo propios del paciente favorecen la reestenosis, el agregar una segunda capa de stents únicamente agravaría este cuadro clínico. Por otra parte, hay evidencia científica creciente en cuanto al uso de BLF en este escenario. Además, que esta estrategia no limita en un futuro el añadir una segunda capa de stents en caso de fracaso temprano de la angioplastia, porque no estamos añadiendo más material. Este razonamiento fue el que nos llevó a decantarnos por utilizar BLF para el tratamiento de esta bifurcación.

En las últimas guías de práctica clínica la revascularización de reestenosis intrastent con el uso de BLF está contemplado como indicación IA en conjunto con el implante de un nuevo SLF (1). Este mismo nivel de evidencia deja en manos del operador utilizar ambas estrategias en función de las características del paciente. Datos de estudios aleatorizados comparando el uso de BLF frente a stents liberadores de everolimus demostraron en 278 pacientes no inferioridad del BLF en el objetivo de diámetro luminal mínimo a los 6 meses y de nueva revascularización del vaso tratado a los 12 meses (2).

En un meta-análisis por Giaccopo et al, se incluyeron 24 ensayos clínicos con un total de 4880 pacientes, se observó que el uso de stents liberadores de fármacos y el BLF eran las mejores estrategias para tratar reestenosis en comparación con otro tipo de estrategias como la angioplastia simple con balón o la angioplastia con balón de corte (3).

El uso de balón de corte previo a la utilización de BLF es una estrategia que ha demostrado mejores resultados en el seguimiento. Kufner et al, en un ensayo clínico aleatorizado en 252 pacientes, observaron mejores resultados tras 8 meses de seguimiento con reducción significativa del porcentaje de estenosis y pérdida tardía del lumen, mejorando la eficacia del BLF en comparación con el uso únicamente de balones convencionales (4).

En conclusión, el uso de BLF es una estrategia efectiva y segura para el tratamiento de reestenosis intrastent, incluso en bifurcaciones del tronco distal.

Bibliografía

1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87–165.

2. Baan J, Claessen BE, Dijk KB van, Vendrik J, van der Schaaf RJ, Meuwissen M, et al. A Randomized Comparison of Paclitaxel-Eluting Balloon Versus Everolimus-Eluting Stent for the Treatment of Any In-Stent Restenosis: The DARE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(3):275–83.

3. Giacoppo D, Gargiulo G, Aruta P, Capranzano P, Tamburino C, Capodanno D. Treatment strategies for coronary in-stent restenosis: systematic review and hierarchical Bayesian network meta-analysis of 24 randomised trials and 4880 patients. BMJ. 2015;351.

4. Kufner S, Joner M, Schneider S, Tölg R, Zrenner B, Repp J, et al. Neointimal Modification With Scoring Balloon and Efficacy of Drug-Coated Balloon Therapy in Patients With Restenosis in Drug-Eluting Coronary Stents: A Randomized Controlled Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(13):1332–40.