Balón liberador de fármaco o técnica de doble stent: estrategia de tratamiento de una bifurcación de vasos pequeños
Autor: Isaac Pascual, HUCA, Oviedo.
Varón de 62 años, hipertenso y exfumador como factores de riesgo cardiovascular. Como antecedentes cardiológicos relevantes presenta un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) en territorio lateral en 2018 observando enfermedad de 2 vasos con oclusión de la circunfleja (CX) proximal y estenosis severa de la coronaria derecha media (CD).
Se decide realizar un intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primario a la CX y angioplastia en segundo tiempo de la CD.
El paciente queda asintomático hasta 2022 donde presenta angina con esfuerzos progresiva por lo cual se decide solicitar una nueva coronariografía. En esta se observa una estenosis severa en descendente anterior (DA) media y reestenosis severa del borde distal del stent en
CX en la salida de una rama obtusa marginal (OM). Se procede a realizar ICP sobre ambas lesiones con implante de stents farmacoactivos.
La evolución clínica inicial es satisfactoria, pero debuta nuevamente con clínica de angina de esfuerzos por lo que es valorado por cardiología.
Se decide como estrategia inicial realizar ajuste del tratamiento antianginoso que no es satisfactorio y por esta razón se solicita un ecocardiograma de ejercicio. La prueba es concluyente para inducción de isquemia en 2 segmentos de la cara lateral del ventrículo izquierdo. Con el antecedente de tener 2 stents en CX en una bifurcación se decide solicitar una nueva coronariografía con sospecha de reestenosis del stent.
En la coronariografía se observa un adecuado resultado del stent en DA y CD. El stent de la CX también se encuentra permeable, sin embargo, la rama OM enjaulada por el stent previo presenta una estenosis severa en su ostium con flujo distal TIMI II, el vaso distal es de buen calibre y desarrollo. Se puede observar los hallazgos de la coronariografía diagnóstica en la figura 1.
Figura 1. A: Arteria circunfleja distal con buen resultado del stent. El ramo obtuso marginal que nace del stent presenta una estenosis severa (círculo rojo) a nivel ostial comprometiendo el flujo. B: Descendente anterior con buen resultado del stent. C: Coronaria derecha con buen resultado del stent.
Intervencionismo coronario percutáneo:
Tras el hallazgo de la estenosis del ostium de la OM se plantean 2 estrategias, realizar una estrategia de doble stent o realiza angioplastia con balón liberador de fármaco (BLF). Sopesando ambas estrategias, se decide evitar dejar más material y doble capa de stent en una zona que ya ha tenido 2 reestenosis y realizar angioplastia con BLF.
Inicialmente se cruza una guía Sion Blue (Asahi Intecc CO, Japan) hacia la rama marginal. Se decide preparar la lesión ostial con un balón Scoring Wedge (APR Medtech, Thame, UK) de 2.5x10mm a presión nominal de 6 atmósferas. Posteriormente se realiza angioplastia con BLF Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) de 2.5x20mm a 6 atmósferas por 1 minuto (Figura 2).
Figura 2. A: Guía Sion Blue hacia la rama marginal. B: Predilatación con balón Scoring Wedge de 2.5*10mm. C: Angioplastia con Sequent Please Neo de 2.5x20mm
Se observa un resultado angiográfico adecuado sin estenosis residual del ostium y con un flujo TIMI 3 hacia la porción distal del vaso. No se observa disección ni otras complicaciones distales. (Figura 3)
Figura 3. Angiografía final que muestra un excelente resultado sin estenosis residual de la bifurcación
Discusión:
Este caso representa una complicación habitual de las bifurcaciones tratadas con un solo stent. La reestenosis del vaso secundario en la evolución. En este paciente el tratamiento percutáneo está completamente justificado al persistir sintomático para angina tras ajuste del tratamiento antianginoso y por demostrar isquemia en 2 segmentos de la cara lateral.
Se decide realizar una técnica sin utilizar más stents por evitar someter a dicha zona a mayor material sobre todo tomando en consideración que ya ha tenido 2 reestenosis previas. Considerando que es un vaso de menos de 3 mm y que la longitud de stents no es despreciable parece que realizar una bifurcación con 2 stents solo aumentará el riesgo futuro de reestenosis. Por esta razón nos decantamos por una estrategia con BLF.
Además, si en un futuro hubiese una reestenosis nueva, se podría realizar mas adelante una técnica de doble stent.
Este caso creemos que resalta uno de los principales nichos del BLF donde el tratamiento de vasos nativos pequeños ha demostrado buenos resultados en relación con stents de última generación evaluado en el ensayo BASKET-SMALL 2 y el Piccoleto-II, observando no inferioridad en cuanto a eventos clínicos y superioridad en pérdida tardía del lumen respectivamente [1,2].
En conclusión, el uso de BLF para el tratamiento de reestenosis de vasos de pequeño calibre es una estrategia efectiva, segura y mas simple que el tratamiento con doble stent de la bifurcación.
Bibliografía:
[1] Cortese B, Di Palma G, Guimaraes MG, Piraino D, Orrego PS, Buccheri D, et al. Drug-Coated Balloon Versus Drug-Eluting Stent for Small Coronary Vessel Disease: PICCOLETO II Randomized Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv 2020;13:2840–9. https://doi.org/10.1016/J.JCIN.2020.08.035.
[2] Jeger R V., Farah A, Ohlow MA, Mangner N, Möbius-Winkler S, Leibundgut G, et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. The Lancet 2018;392:849–56. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31719-7.
