Balón liberador de paclitaxel como tratamiento de un vaso pequeño en una oclusión crónica

Autor: Marcel Almendarez – Hospital Universitario Central de Asturias

Caso clínico:

Varón de 71 años, Exfumador con un consumo acumulado de 25 paquetes/año, sin otros factores de riesgo cardiovascular ni otros antecedentes relevantes.

Es valorado en consultas externas de cardiología con clínica de opresión precordial y disnea con esfuerzos.

Se realiza una ergometría convencional bajo protocolo Bruce que resulta positiva precoz con descenso del ST de 2mm en cara inferolateral desde el primer estadio y opresión precordial. Se inicia tratamiento médico con ácido acetil salicílico, bisoprolol, rosuvastatina y se decide realizar estudio de anatomía coronaria de forma ambulatoria.

El paciente previo a la realización de las pruebas ambulatorias ingresa en su hospital comarcal de referencia por un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) tipo angina inestable sin elevación de la troponina T ultrasensible, pero con cambios dinámicos en el electrocardiograma caracterizados por un descenso del ST desde v4 a v6.

Se ingresa con tratamiento habitual para su SCASEST añadiendo heparinas a dosis terapéuticas y doble antiagregación con ticagrelor.

Se realiza una ecocardiografía donde se observa una fracción eyección de ventrículo izquierdo del 62% sin alteraciones de la contractilidad segmentaria y sin valvulopatías significativas. Se programa para realizar una coronariografía durante el ingreso.

Coronariografía

Se realiza un estudio invasivo angiográfico donde se observa un tronco coronario izquierdo sin lesiones, la arteria descendente anterior sin lesiones, la coronaria derecha sin lesiones y una estenosis suboclusiva en la circunfleja distal observando relleno de los ramos marginales por circulación heterocoronaria proveniente de la descendente anterior con un lecho de aspecto subperfundido de 2mm de diámetro aproximadamente (Imagen 1, Video 1). Existían dudas de si era una lesión muy crítica o si realmente se tratase de una oclusión total crónica (OTC) recanalizada.

Se intenta realizar un primer intento de angioplastia a dicha lesión que resulta fallido, con la guía siempre avanzando por disección. Se decide finalizar el procedimiento y programar como una recanalización de OTC.

Figura 1. Coronariografía diagnóstica observando las arterias coronaria derecha y descendente anterior sin lesiones y una lesión crítica en la circunfleja distal.

Angioplastia a OCT de CX distal

Se realiza una punción femoral guiada por ecografía vascular para un introductor de 6 french. SE realiza el sondaje coronario con un catéter guía XB 3.5 (Cordis) y se decide realizar un intento inicial para cruzar la lesión con un microcatéter (MC) caravel (Asahi Intecc Co., Japan) con una guía Gaia I (Asahi Intecc Co., Japan) consiguiendo cruzar hasta una rama marginal distal.

Posteriormente, se realiza predilatación con balón convencional de 2x20mm Euphora (Medtronic, CA, USA). Se observa pequeña disección sin limitación al flujo en OM1 distal (figura 2, Video 2).
(Figura 2).

Figura 2. A: Guía Sion que progresa a CX distal. B: Predilatación con balón convencional de 2x12mm. C: control angiográfico inicial donde se observa una pequeña disección en la rama marginal que no limita el flujo (círculo rojo).

Ante la situación de un vaso distal de diámetro pequeño, pero que abarcaba un territorio importante, no parecía la opción mas factible realizar el implante de un stent considerando que con un balón de 2mm ya se produjo una disección tras la predilatación.

Por ello se decide realizar tratamiento de la CTO con hinchados prolongados con balones liberadores de fármaco (BLF) Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany).

Se realiza angioplastia mediante inflados prolongados con balón Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) de 2x25mm en OM1 media-distal, 2.5x30mm en CX distal hacia OM1 y finalmente 3x30mm en CX distal antes de la bifurcación con las marginales (Figura 3).

En el control angiográfico final no se observa una clara imagen de disección y presenta un adecuado resultado angiográfico final. Por todo ello se decide finalizar el procedimiento y citar posteriormente para realizar un control angiográfico (vídeo 3)

Figura 3. A: Predilatación con balón farmacoactivo 2x25mm. B: Predilatación con balón farmacoactivo de 2.5x30mm. C: Predilatación con balón farmacoactivo de 3x30mm

Control angiográfico a los 3 meses.

Se decide realizar un control angiográfico unos meses después por la imagen de disección inicial. Si bien es cierto al final del procedimiento no queda una imagen categórica de disección se prefiere realizar un control para verificar una evolución adecuada. La evolución tras la angioplastia es excelente con un marcado aumento del diámetro del vaso una vez el restablecido el flujo coronario normal sin observar circulación colateral (Figura 4, vídeo 4)

Figura 4. Excelente resultado angiográfico tras 3 meses de evolución. Evidente crecimiento del vaso con respecto a las imágenes finales del procedimiento previo.

Discusión:

Solo unos cuantos estudios y casos clínicos han analizado el BLF en el escenario de OTC como alternativa al implante de stents (1–3). Köln et al., usó el balón farmacaoctivo como única estrategia tras una recanalización exitosa de OTT con un 79,4% de éxito intraprocedimiento y un 7,4% de reoclusiones en el seguimiento. (1).

Este caso remarca la factibilidad de tratar vasos de pequeño calibre en el contexto de OTC. Sobre todo, es de especial interés en caso de disecciones pequeñas que no limitan al flujo en vasos distales pequeños mediante inflados prolongados.

Con esta estrategia el operador puede evitar tener que utilizar stents de pequeño calibre, sobre todo en el contexto de oclusiones crónicas donde el lecho distal está subperfundido y el pequeño diámetro de los vasos puede favorecer en el momento agudo complicaciones como disecciones y perforaciones.

Además, como se ha visto en nuestro caso, la posibilidad de que el vaso aumente su calibre una vez restablecido el flujo normal existe, por ello, implantar stents de pequeño calibre puede resultar en malaposición tardía una vez que alcance su diámetro basal real.

El estudio aleatorizado HE BASKET-SMALL 2 demostro que los BLF eran no inferiors a los stents farmacoactivos con respect a eventos adversos cardiacos mayores en el contexto de vasos nativos de pequeño calibre.

También, el ensayo clínico aleatorizado PICCOLETO II demostró una menor pérdida de luz intralesional con BLF (4,5).

Este caso remarca la factibilidad y seguridad del tratamiento de OCT con balones farmacaoctivos en vasos nativos de pequeño calibre, evitando el implante innecesario de stents y minimizando potenciales complicaciones.

Bibliografía

1. Köln PJ, Scheller B, Liew HB, Rissanen TT, Ahmad WAW, Weser R, et al. Treatment of chronic total occlusions in native coronary arteries by drug-coated balloons without stenting – A feasibility and safety study. Int J Cardiol. 2016;225:262–7.
2. Onishi T, Onishi Y, Kobayashi I, Umezawa S, Niwa A. Drug-coated balloon angioplasty for de novo small vessel disease including chronic total occlusion and bifurcation in real-world clinical practice. Cardiovasc Interv Ther. 2019;34(2):139–48.
3. Cortese B, Buccheri D, Piraino D, Silva-Orrego P. Drug-coated balloon angioplasty for coronary chronic total occlusions. An OCT analysis for a “new” intriguing strategy. Int J Cardiol. 2015;189(1):257–8.
4. Cortese B, Di Palma G, Guimaraes MG, Piraino D, Orrego PS, Buccheri D, et al. Drug-Coated Balloon Versus Drug-Eluting Stent for Small Coronary Vessel Disease: PICCOLETO II Randomized Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(24):2840–9.
5. Jeger R V., Farah A, Ohlow MA, Mangner N, Möbius-Winkler S, Leibundgut G, et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet. 2018;392(10150):849–56.

Leyendas:
Figura 1. Coronarigorafía diagnóstica observando las arterias coronaria derecha y descendente anterior sin lesiones y una lesión crítica en la circunfleja distal.
Figura 2. A: Guía Sion que progresa a CX distal. B: Predilatación con balón convencional de 2x12mm. C: control angiográfico inicial donde se observa una pequeña disección en la rama marginal que no limita el flujo (círculo rojo).
Figura 3. A: Predilatación con balón farmacoactivo 2x25mm. B: Predilatación con balón farmacoactivo de 2.5x30mm. C: Predilatación con balón farmacoactivo de 3x30mm
Figura 4. Excelente resultado angiográfico tras 3 meses de evolución. Evidente crecimiento del vaso con respecto a las imágenes finales del procedimiento previo.
Vídeo 1: Coronariografía diagnóstica observando las 3 arterias coronarias principales y la oclusión de la circunfleja distal.
Vídeo 2: Pequeña disección que no limita al flujo en circunfleja distal.
Vídeo 3: Angiografía final demostrando un buen resultado angiográfico, sin una clara imagen de disección final.
Vídeo 4: Control a los 3 meses demostrando una excelente evolución de la zona tratada.