Balón liberador de paclitaxel como tratamiento de una oclusión total crónica bifurcada.
Autor: Dr. M. Almendarez. Hospital Central Universitario de Asturias. Oviedo.
Presentación del caso clínico:
Mujer de 67 años que consulta en nuestro centro por clínica compatible con angina de esfuerzo. Durante su seguimiento se realiza una ecocardiografía de estrés que demuestra isquemia anterior extensa en la pared anterior. Por esto la paciente es referida a nuestro centro para realizar una coronariografía.
Se realiza un cateterismo por vía radial donde se observa una oclusión crónica de la arteria descendente anterior (DA) con circulación colateral homocoronaria y heterocoronaria desde la coronaria derecha a través de ramas septales (figura 1A y 1B). Se puede observar inmediatamente después de la oclusión crónica la bifurcación de la DA media con el primer ramo diagonal. La oclusión tenía una puntuación de 1 en el score japonés de CTO por tener un muñón romo, sin otros factores agravantes. (J-CTO score) (figura 1C y 1D; vídeo 1)
Vídeo 1: Proyecciones angiográficas que demuestran una oclusión total crónica de la arteria descendente anterior izquierda antes de la bifurcación con la primera rama diagonal. Se pueden observar colaterales ipsilaterales y contralaterales de las ramas septales desde la arteria coronaria derecha.
Procedimiento:
Se planificó por las características de la lesión iniciar con una estrategia de escalamiento de guías de forma anterógrada. Se utilizó para el intervencionismo coronario percutáneo un acceso radial con un catéter guía XB 3.5 y por vía femoral un catéter guía AL1. Mediante soporte con un microcatéter Caravel (Asahi Intecc) cargado con una guía Sion (Asahi Intecc) se cruza la oclusión de la DA próximal hasta la DA distal (Figura 2A).
A continuación, se cruza nuevamente la oclusión con otra guía Sion (Asahi Intecc) hacia el ramo diagonal (figura 2B), a pesar de predilatar y usar vasodilatadores el calibre de la arteria distal era pequeño (<2.5mm) probablemente a consecuencia de estar hipoperfundido de forma crónica.
Por ello se decidió realizar angioplastia a ambos ramos con balón farmacoactivo (BFA) liberador de paclitaxel Sequent Please Neo (Braun Melsungen, Berlín, Germany) de 2x20mm hacia la diagonal (figura 2C) y 2.5x20mm hacia la DA (Figura 2D). El resultado angiográfico es muy bueno (figura 2E; vídeo suplementario 2) con una pequeña disección que no limita el flujo y por ello se decide manejar de forma conservadora y realizar un control angiográfico en 6 meses (figura 2F, vídeo 2).
Vídeo 2: intervencionismo coronario percutáneo con abordaje anterógrado. Se cruzaron 2 guías hacia la arteria descendente anterior distal y la primera rama diagonal. Tratamiento exitoso con dos balones liberadores de fármacos para cada rama con un excelente resultado angiográfico final y una pequeña disección tratada de forma conservadora.
El paciente fue programado para una coronariografías de control 6 meses después en la cual además se realizó una tomografía de coherencia óptica (OCT) para observar la evolución de la disección.
El resultado angiográfico es excelente con crecimiento importante del vaso y sin imágenes compatibles con disección (figura 3A).
Se pueden observar diferentes cortes por OCT a nivel de la DA después de la bifurcación sin imágenes sugestivas de disección (figura 3B); a nivel de bifurcación con la primera diagonal donde se observa placa de calcificada, pero con una buena área luminal mínima y sin imágenes de disección (figura 3C) y finalmente un excelente resultado a nivel de la DA proximal (Figura 3D, vídeo 3).
Vídeo 3: Control a los 6 meses mostrando un excelente resultado de la arteria descendente anterior mediante angiografía y tomografía de coherencia óptica sin signos de disección.
Discusión:
Este caso remarca el buen resultado obtenido con el tratamiento mediante BFA en vasos pequeños avalado por los resultados del estudio BASKET-SMALL 2 que demostró que los BFA eran no inferiores a los stents farmacoactivos con respecto a eventos adversos cardiacos mayores en el contexto de vasos nativos de pequeño calibre. Resultados similares fueron obtenidos en el ensayo clínico aleatorizado PICCOLETO II demostró una menor pérdida de luz intralesional en seguimiento con BLF (1,2). No obstante, son escasos los casos publicados en los cuales el tratamiento definitivo de una oclusión crónica se realiza mediante BLF y de especial relevancia nuestro caso al tratarse de una bifurcación.
Se puede observar la clara mejoría con el tratamiento mediante BFA tras 6 meses de evolución sin necesidad de realizar implante de stents en un vaso de pequeño calibre que presenta altas probabilidades de aumentar su calibre una vez restablecido el flujo anterógrado y mediante el tratamiento con el fármaco intracoronario del balón (Figura 4).
En conclusión, el tratamiento mediante BFA en el contexto de oclusiones totales crónicas parece una alternativa efectiva y segura incluso en contexto de una bifurcación.
Bibliografía:
1. Cortese B, Di Palma G, Guimaraes MG, Piraino D, Orrego PS, Buccheri D, et al. Drug-Coated Balloon Versus Drug-Eluting Stent for Small Coronary Vessel Disease: PICCOLETO II Randomized Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Dec 28;13(24):2840–9.
2. Jeger R V., Farah A, Ohlow MA, Mangner N, Möbius-Winkler S, Leibundgut G, et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet [Internet]. 2018 Sep 8 [cited 2022 Feb 10];392(10150):849–56. Available from: http://www.thelancet.com/article/S0140673618317197/fulltext
Leyenda de figuras
Figura 1. 1A: Oclusión total de la DA proximal en vista craneal; 1B: Llenado tardío de la DA por colaterales ipsilaterales; 1C: Llenado tardío de la DA a partir de colaterales septales de la CD; 1D: Colaterales contralaterales de la RCA. Abreviaturas: DA: Arteria descendente anterior. CD: Arteria coronaria derecha.
Figura 2. 2A: Primera guía cruzando la oclusión hacia la descendente anterior distal; 2B: Segunda guía cruzando la oclusión hacia la primera rama diagonal; 2C: balón liberador de fármaco de 2×20 mm que trata la primera rama diagonal; 2D: balón liberador de fármacos de 2,5 x 20 mm que trata la arteria descendente anterior; 2E: Resultado angiográfico final después de la intervención; 2F: Se puede ver una pequeña disección dentro del círculo rojo tratado de manera conservadora.
Figura 3. 3A: control angiográfico después de seis meses mostrando un excelente resultado angiográfico utilizando balones liberadores de fármacos. El vaso distal ha aumentado su tamaño y no se pueden ver signos de la pequeña disección; 3B: La línea naranja corresponde a una sección de la DA media después de la oclusión sin evidencia de disección por OCT; 3C: La línea azul corresponde a una sección de la DA en su bifurcación con la primera rama diagonal por OCT; 3D: La línea verde corresponde a una sección de la DA proximal que no observa ninguna evidencia de disección por OCT. Abreviaturas: DA: Arteria descendente anterior izquierda. OCT: Tomografía de coherencia óptica.
Figura 4: Imágenes comparativas de la arteria descendente anterior antes de la recanalización (panel de la izquierda), inmediatamente después de la recanalización observando una pequeña disección y un vaso distal de pequeño calibre (panel central) y después de 6 meses que presenta un crecimiento llamativo en comparación a su resultado basal y sin imágenes sugestivas de disección (panel de la derecha)
