BIFURCACIÓN 0-1-0 ¿CÓMO TRATARLA?

Autor:Pablo Piñón Esteban, CHUAC

Paciente de 36 años, DMID, obesa, que ingresa por Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST ANTERIOR transitoria. Se realiza coronariografía que muestra enfermedad coronaria aterosclerótica de un vaso con dominancia derecha: estenosis del 90% de DA media bifurcada con D1 tipo 0-1-0 (Video 1, 2).

Se realiza implante directo de stent fármacoactivo COROFLEX 2.5 mm/32 mm (video 3), con postdilatación proximal con balón 3.0/12 mm (video 4), sobre lesión de DA media con buen resultado (videos 5-7).

CUESTIONES:

1.¿Qué opciones tenemos para estas lesiones tipo 0-1-0?

Para tratar bifurcaciones “no verdaderas”, como la tipo 0-1-0, o la 0-0-1, se han descrito varias técnicas, como la técnica, SZABO1 o la técnica “Modified Flower Petal Technique2,3”.

Esta técnica, que es una modificación de la técnica inicialmente descrita por Kinoshita et al fue propuesta por Cayli para lesiones de Medina tipo 0-1-0 y tipo 0-0-1.
Consiste en pasar una guía a ambos vasos de la bifurcación, al vaso en el que se implantará el stent y al otro vaso, guia que servirá de anclaje; se prepara fuera del catéter guía el sistema de liberación del stent; para ello se infla el balón del sistema de liberación a 4-5 atmósferas y se desinfla, exponiendo el strut proximal del stent; una vez hecho esto, se pasa el extremo proximal de la guía que servirá de anclaje situada en la rama en este caso, por el strut proximal del stent; se avanza un balón por esta guía de anclaje y se alinean las marcas proximales de este balón y del balón del sistema liberador del stent, procediendo a crimpar manualmente el strut proximal del stent, con lo que ya estaría preparado el sistema.

Fig 1. “Modified Flower Petal Technique”

Una vez preparado se introduce en el catéter guía y se avanza hasta la lesión, hasta que la guía de anclaje impide el avance. Para el despliegue se inflaría secuencialmente el balón del stent, posteriormente el balón del anclaje y por último el balón del stent nuevamente (ver figura 1). Esta técnica se ha utilizado en 64 pacientes incluidos en un registro observacional, (34 pacientes con bifurcación tipo 0-1-0) con datos a 9 meses de 59 pacientes. Se evidenció reestenosis binaria angiográfica en un paciente, sin mortalidad ni IAM ni trombosis del stent.

Aun teniendo presentes estas opciones técnicas, en este caso se optó por implantar un stent de strut fino Coroflex Isar Neo enjaulando la rama sin compromiso del flujo ni afectación importante de su origen, como se evidencia en las imágenes. Este abordaje en mi caso particular es el de elección en este tipo de lesiones, facilitado con el diseño de los stents disponibles actualmente y con el menor grosor de los struts que produce menor compromiso de la rama lateral que requiera intervención o instrumentación de dicha rama, como en este caso.

2.- ¿Es el balón liberador de fármaco una opción de tratamiento?

El balón liberador de fármaco emerge como una alternativa al stent fármacoactivo en determinados escenarios, y podría ser una opción de tratamiento en estas lesiones, con potenciales ventajas teóricas como menor disrupción de la carina y liberación homogénea del fármaco en la pared vascular, si bien su uso es más frecuente en el tratamiento de la rama lateral en bifurcaciones tipo 0-0-1; en este tipo de lesiones, hay series como la publicada por Vaquerizo et al4., estudio observacional a 3 años de pacientes con bifurcaciones tipo 001 de Medina. En este estudio el TLR al año fue del 14% y la necesidad de rescate con stent fue también de 14%, sugiriendo la seguridad y eficacia de este abordaje que debería ser refrendada en el seno de ensayos clínicos randomizados.

Bibliografía

1.Szabo S, Abramowitz B, Vaitkus P. New technique of aortoostial stent placement. Am J Cardiol 2005;96:212H.
2. Çayli M, Elbasan Z, Gür M, et al. Modified flower petal technique in the treatment of Medina type 0,0,1 or 0,1,0 lesions. EuroIntervention 2015;11:772–9.
3. Çaylı M, Şahin DY, Elbasan Z, et al. Modified flower petal technique: a new technique for the treatment of Medina type 1.1.1 coronary bifurcation lesions. JACC Cardiovasc Interv 2013;6:516–22. https
4. Vaquerizo B, Fernández-Nofreiras E, Otaegui I, et al. Second-generation drug-eluting balloon for ostial side branch lesions (001-bifurcations): mid-term clinical and angiographic results. J Interv Cardiol 2016;29:285–92.