Bifurcación de circunfleja distal: tratamiento de lesión de novo con balón liberador de fármacos

Autor: Marcel Almendarez, HUCA, Oviedo.

Historia de la enfermedad:

Presentamos el caso de una mujer de 78 años. Como factores de riesgo cardiovascular presenta hipertensión arterial y dislipemia.
No presenta historia cardiológica familiar ni personal conocida ni tiene otros antecedentes relevantes.

Es remitida a cardiología por clínica de opresión precordial de esfuerzo de varios años de evolución. La clínica ha permanecido estable, pero refiere aparición de la clínica con esfuerzos un poco más ligeros que ha evolucionado en los últimos 6 meses.

En el ECG basal se objetiva una onda Q en cara inferior sin otras alteraciones significativas. Se solicita en este contexto una prueba de esfuerzo con ecocardiografía. Se objetiva acinesia en los segmentos basal y medio de la cara inferior y se induce isquemia con nuevas alteraciones en la cara anterolateral. Tras los hallazgos de la prueba se solicita realizar una coronariografía.

Estudio diagnóstico:

Se realiza una coronariografía diagnostica donde se objetiva un tronco coronario izquierdo y una arteria descendente anterior sin lesiones (Figura 1, video 1). Se observa por otra parte una lesión en la circunfleja distal con una estenosis crítica en la bifurcación con la primera y segunda obtusa marginal Medina 1-1-1 (figura 2, vídeo 1). Finalmente se observa una oclusión total de la coronaria derecha que rellena por circulación colateral heterocoronaria desde colaterales septales (Figura 3, video 1).

Figura 1. Tronco coronario izquierdo y arteria descendente anterior sin lesiones.

Figura 2. Arteria circunfleja con estenosis severa en su porción distal en la bifurcación con el primer y segundo ramo marginal Medina 1-1-1 .

Figura 3. Oclusión crónica total del tercio medio de la arteria coronaria derecha.

Puesto que el territorio inferior presentaba datos de necrosis establecida tanto por ECG como por ecocardiografía y se induce isquemia en el territorio anterolateral se decide realiza una angioplastia a la lesión bifurcada de la CX. Ambas obtusas marginales miden aproximadamente 3mm por análisis cuantitativo comparado (QCA) sin un claro vaso principal.

En este momento se nos planteó la duda de si realizar directamente una estrategia de doble stent o tratamiento de la CX hacia uno de los ramos y stent provisional para la segunda rama. Puesto que ambos vasos presentaban lesiones críticas en su origen, eran vasos de buena envergadura y no había un claro vaso de mayor calibre se decide realizar un primer intento de tratamiento de las lesiones con balón farmacoactivo para ambas ramas. Como estrategia de rescate en caso de mal resultado se realizaría stent provisional.

Angioplastia:

Se realiza sondaje con un catéter guía XB 3,5 (Cordis Corp., Miami Lakes, FL) y se cruza la lesión con una guía Sion (Asahi Intecc Co., Japan) hacia la primera marginal y otra guía Sion hacia a segunda marginal. Se realiza predilatación con un balón semicompliante Emerge (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) de 2.5*12mm a su valor nominal hacia ambas ramas. Se observa buen resultado de la bifurcación y adecuada preparación de la placa /Figura 4). Se realiza angioplastia con balón liberador de fármaco Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) de 3x15mm hacia ambas ramas a 6 atmósferas por 60 segundos (Figura 5). Se observa un excelente resultado angiográfico con flujo TIMI 3 final, sin imágenes de disección ni compromiso del flujo. Se da por finalizado el procedimiento sin complicaciones (Figura 6, Video 2).

Figura 4. Predilatación de ambas ramas con el mismo balón semicompliante de 2.5mm. Se observa en el recuadro de la derecha adecuada preparación de la placa.

Figura 5. Predilatación de ambas ramas con balón Sequent Please Neo de 3x15mm a 6 atmósferas por 60 segundos.

Comentario:

Este sencillo caso con lesiones muy críticas en la bifurcación de la CX distal con ramas de buen tamaño resalta la utilidad del BLF como nueva estrategia terapéutica en el tratamiento de las bifurcaciones. Previamente la discusión más grande ha sido si realizar tratamiento con stent provisional o una estrategia de doble stent [1].

En este contexto, lesiones favorables como las que presentamos en nuestro caso, parece de mucha utilidad la utilización de BLF.

Sobre todo, porque en caso de que el resultado no sea el esperado no limitamos la utilización de otro tipo de estrategias.

La utilización de BLF en bifurcaciones atrae a muchos operadores puesto que se simplifica mucho el procedimiento en comparación a una técnica de doble stent y se reduce la carga de stents. No obstante, la mayoría de la investigación actual está dirigida fundamentalmente a una estrategia de tratamiento del vaso principal con stent y del ramo secundario con BLF como es el caso del ensayo aleatorizado BEYOND, los resultados preliminares a un año del estudio HYPER y el estudio en marcha Hybrid DEB [2–4].

En el caso del tratamiento de la bifurcación sin stents existe escasa evidencia que proviene sobre todo de estudios observacionales con pocos pacientes donde se ve la factibilidad de la técnica y el seguimiento a corto plazo [5,6]. Sin embargo, se necesitan más datos con estudios aleatorizados y mayor número de pacientes para conocer si realmente el tratamiento de una bifurcación sin stents puede llegar a ser una estrategia válida en el futuro.

Nuestro caso refleja la factibilidad del tratamiento con una técnica sin stents utilizando el BLF para el tratamiento de lesiones en vasos nativos de una bifurcación. En el seguimiento a los 6 meses la paciente permanece sin eventos clínicos y con resolución de su angina.

Video 1. Coronariografía diagnóstica donde se observa un tronco coronario izquierdo sin lesiones, una arteria descendente anterior sin lesiones y con septales que llevan colateralidad heterocoronaria a la coronaria derecha que esta ocluida. Así mismo, se observa una lesión en circunfleja distal que afecta ambos ostia de la primera y segunda rama obtusa marginal (medina 1-1-1)

Video 2. Se observa un excelente resultado angiográfico de la bifurcación tras la angioplastia con balón Sequent Please Neo. No se observan imágenes sugestivas de disección con flujo TIMI 3 final. 

Bibliografía:

[1] López-Mínguez, and JR, Navarro Romero R. Current state of knowledge on the use of drug-coated balloon in coronary bifurcation lesions. REC: Interventional Cardiology (English Edition) 2022. https://doi.org/10.24875/RECICE.M22000341.
[2] Jing QM, Zhao X, Han YL, Gao LL, Zheng Y, Li ZQ, et al. A drug-eluting Balloon for the trEatment of coronarY bifurcatiON lesions in the side branch: a prospective multicenter ranDomized (BEYOND) clinical trial in China. Chin Med J (Engl) 2020;133:899–908. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000743.
[3] Dillen DMM, Vlaar PJ, Vermeer AJE, Paradies V, van Kuijk JP, Vink MA, et al. Bifurcation PCI with a hybrid strategy with drug- eluting balloons versus a stepwise provisional two- stent strategy: Rationale and design of the hybrid DEB study. Am Heart J 2023;266:168–75. https://doi.org/10.1016/J.AHJ.2023.09.010.
[4] BUONO A, PELLICANO M, REGAZZOLI D, DONAHUE M, TEDESCHI D, LOFFI M, et al. Procedural and one-year outcomes following drug-eluting stent and drug-coated balloon combination for the treatment of de novo diffuse coronary artery disease: the HYPER Study. Minerva Cardiology and Angiology 2023. https://doi.org/10.23736/S2724-5683.23.06352-4.
[5] Schulz A, Hauschild T, Kleber FX. Treatment of coronary de novo bifurcation lesions with DCB only strategy. Clin Res Cardiol 2014;103:451–6. https://doi.org/10.1007/S00392-014-0671-9.
[6] Bruch L, Zadura M, Waliszewski M, Platonic Z, Eränen J, Scheller B, et al. Results From the International Drug Coated Balloon Registry for the Treatment of Bifurcations. Can a Bifurcation Be Treated Without Stents? J Interv Cardiol 2016;29:348–56. https://doi.org/10.1111/JOIC.12301.

Casos 2024

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