Buena respuesta a largo plazo, más de 5 años, de los Stents Coronarios.
AUTORES: Dr. Martí Puigfel Pont, Dra. Mérida Cárdenas Manilla, Dr. Daniel Rivero Cerda, Dr. Xavier Oliva Puig. Dr. Víctor Hugo Agudelo Montañez. Hospital Universitari “Josep Trueta” de Girona.
Antecedentes:
La Cardiopatía Isquémica (CI), cómo una manifestación de la Aterosclerosis, es un proceso evolutivo, con unos Factores de Riesgo Cardiovascular (FRC) modificables y otros no.
A pesar de que se puedan controlar los FRC modificables, los que no lo son, van a actuar siempre, por lo que en mayor o menor medida la Aterosclerosis siempre irá hacia delante, y las manifestaciones más frecuentes de la CI serán la Angina Estable de esfuerzo, y los Síndromes Coronarios Agudos (SCA), por inestabilización de las placas ateroscleróticas.
Aunque con medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas, podamos reducir el riesgo de progresión de las estenosis, y/o el riesgo de inestabilización de las placas, el riesgo, en mayor o menor medida, siempre estará allí, sobre todo si el paciente no cumple con las recomendaciones y tratamientos médicos.
Cuando la Angina se convierte en limitante, o se produce un SCA, además del tratamiento médico, está indicado el estudio Coronariográfico y la revascularización si es procedente, lo cual mejora la sintomatología, y habitualmente el pronóstico1,2.
En general, la Revascularización Percutánea (ICP), da buenos resultados clínicos a corto-medio plazo, pero no deja de ser una solución temporal, cuyo tiempo puede acostarse, si el paciente no cambia su estilo de vida, ni cumple con los tratamientos farmacológicos.
Caso Clínico:
Hombre de 80 años, fumador activo. No Diabético.
Siendo fumador, debutó su CI en agosto de 2014 (73 años), en forma de Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST (SCASEST), destacando en la Coronariografía unas arterias coronarias espásticas, y con ateromatosis difusa, con segmentos calcificados, a destacar: Tronco Común (TC) con estenosis 30%, Art. Descendente Anterior (DA) proximal- media, con estenosis calcificada del 70-80%, y media-distal del 40%. Diagonales también ateromatosas, con una larga Diagonal 1a, de origen muy angulado, con placa ostial del 90%, que nace en el segmento de la DA dónde su estenosis es mayor. Art. Circunfleja (Cx) con placas del 20-30%. Art. Coronaria Derecha (CD) dominante, con placas proximales del 20%, y a nivel medio, placa focal-tubular, en un segmento en curva, que provocaba una estenosis del 85% (Cine 1) con buen flujo distal.
A nivel distal, antes de la cruz, placa del 40%. Interventricular Posterior (IVP), y Posterolateral (PL) sin estenosis.
Se decide en el mismo procedimiento, el tratamiento percutáneo de la lesión responsable en la CD y el estudio con Guía de Presión de las estenosis moderadas; a nivel de la CD media se implanta Stent Convencional COROFLEX 3,5×19 mm, y por disección inmediatamente distal, se le solapa otro Stent Convencional COROFLEX 3,0×16 mm, postdilatándose en la unión con balón de 3,5 mm (Cine 2). Se pasa Guía de Presión distal, para valorar la estenosis moderada de la CD distal, que no muestra significación funcional (Ratio Basal de 0,96, y con Adenosina ev FFR de 0,85).
Se pasa Guía de Presión distalmente a la DA distal, para valorar la estenosis del segmento proximal, mostrándose su significación funcional (Ratio de 0,83, y con Adenosina ev FFR de 0,57), pero que coincide con espasmo manifiesto de la DA, por lo que se le recomienda encarecidamente al paciente que deje el hábito tabáquico, se le inicia tratamiento con estatinas, e IECAs y a su médico tratante se le aconseja que realice una Prueba de Esfuerzo Isotópica (PEP) para valorar la clínica y si isquemia anterior, en vistas a una Angioplastia sobre la DA en un segundo tiempo, con el riesgo de perder la Diagonal 1a.
El paciente no abandonó el hábito tabáquico, no se realizó la PEP, y 11 meses después (julio del 2015), por Angina Esfuerzo CF I, se realizó de nuevo coronariografía, dónde destaca la no Restenosi de los Stents de la CD media (Cine 3), sin cambios en la estenosis de la CD distal, y la estenosis difusa y calcificada de la DA proximal-media.
Ante este resultado se decide angioplastia sobre la DA proximal-media, con implante de Stent Farmacoactivo COROFLEX ISAR 3,5×32 mm, con buen resultado en la DA, intentando inicialmente, sin conseguirse, proteger con una guía la D1, la cual se ocluye definitivamente postimplante del stent, y posteriormente no se consigue avanzar sobre ella ninguna guía, quedando el paciente con dolor y pasando a la Unidad Coronaria, dónde permaneció durante 24 horas, presentando curva positiva de los marcadores de daño miocárdico, sin alteraciones en el ECG, y sin ninguna otra complicación durante su ingreso.
A los 7 años del debut de su CI, en agosto de 2021, con 80 años, y sin haber abandonado el hábito tabáquico, vuelve a ingresar por SCASEST, con mínima elevación de los marcadores de daño miocárdico y sin alteraciones en el ECG que permitiesen predecir la arteria responsable. Dado el cuadro clínico y los antecedentes se realiza de nuevo Coronariografía, dónde destaca los tres stents COROFLEX (Farmacoactivo en la DA proximal-media [Cine 4 y 5], y dos convencionales en la CD media [Cine 6]) sin Restenosis, la permeabilidad de nuevo de la D1, y la presencia de una placa complicada en la CD distal, en la cruz, con estenosis del 95%, dónde en las coronariografías previas mostraba una estenosis del 40% (Cine 6).
Desde la IVP proximal, hacia la CD distal, se implanta Stent Farmacoactivo COROFLEX ISAR NEO 3,0×19 mm, realizándose POT, con un buen resultado, sin comprometerse el origen de la PL (Cine 7).
Discusión:
Es un caso muy interesante por el largo recorrido, lo que nos da varios aspectos a destacar:
1.-Importancia de los FRC.
Si el paciente hubiese dejado el hábito tabáquico (cómo FRC modificable), no hubiera tenido más eventos isquémicos, o aunque lo hubiese abandonado, por el simple hecho de la edad (cómo FRC no modificable), el curso hubiera sido similar?
2.-La no revascularización de una estenosis a pesar de una Prueba no Invasiva Positiva.
En el debut de la CI en forma de SCA, se utilizan medidas médicas y percutáneas para estabilizar la lesión responsable, y habitualmente la Coronariografía nos muestra la presencia de otras placas en el resto del árbol coronario, algunas significativas angiográficamente y otras no; el tratamiento médico que recibe el paciente ya revascularizado, por un lado evita la trombosis del segmento tratado, a la vez que estabiliza el resto de placas del árbol coronario, a pesar de que algunas de ellas ni se observan en el luminograma de la coronariografía (sobre todo en segmentos coronarios con Remodelado Positivo, que suele ser más manifiesto en tramos con placas ateroscleróticas vulnerables3).
La cuestión, es que hacer sobre aquellas placas que angiográficamente provocan una estenosis en grado moderado-severo, y que funcionalmente son significativas por Guía de Presión, en un paciente que previo al debut de su CI en forma de SCA, nunca antes había referido clínica anginosa; sobre todo si el tratamiento percutáneo de dichas placas comporta un riesgo añadido superior al habitual del intervencionismo. Los estudios FAME4 y FAME 25, buscaron un motivo funcional para justificar su Revascularización percutánea, aunque el FAME probablemente penalizó el exceso de Revascularización valorada sólo por la anatomía, en el estudio FAME 2, se mostró que añadir a un tratamiento médico óptimo (TMO) la actuación percutánea sobre placas estables funcionalmente significativas (FFR ≤ 0,80), sólo reducía el número de revascularizaciones “urgentes” a lo largo del próximo año, y de los siguientes 5 años, sin cambios en la mortalidad ni en el número de infartos (tendencia estos últimos ha ser superiores, por el hecho del intervencionismo en si), y reafirmando que un TMO de los pacientes con placas funcionalmente NO significativas, tenían un buen pronóstico a largo plazo, y que la mejora de la angina era superior en el grupo de pacientes que además del TMO se les realizaba una Revascularización percutánea6. Así pues, ante un paciente con placas estables, con Guía de Presión positiva, añadir a un TMO un tratamiento percutáneo de las mismas, mejoraba el “pronóstico”, valorado este cómo menor necesidad de nuevas revascularizaciones o reingresos, pero sin producirse ni más Infartos ni más muertes cardiacas.
Las Guías de Revascularización7, son menos exigentes, en cuanto a la revascularización de las estenosis, ya que si angiográficamente el hemodinamista considera que el grado de estenosis es > 90%, aconsejan la Revascularización, sin necesidad de mostrar isquemia sobre ese territorio.
Si consideramos, que dejar sin tratar percutáneamente a una estenosis estable, que hasta el momento nunca había dado clínica, a pesar de que una Prueba Invasiva (Guía de Presión) nos muestra su positividad, no va a provocar ni más muertes cardiacas ni más infartos, sí que a lo mejor una Prueba más “provocativa”, como una Prueba de Esfuerzo, nos puede dar más información clínica para decidir si realizar Angioplastia o no; en este sentido el grado de positividad de la Prueba, en función de la carga de trabajo, y teniendo en cuenta si hay clínica limitante, es muy importante, ya que si sólo es positiva a alta carga, tampoco estaría indicada la Angioplastia, puesto que lo que realmente va a mejorar su pronóstico vital (muerte o IAM), a largo plazo será que el paciente cambie su estilo de vida, controle al máximo sus FRC, y siga tomando el Antiagregante y su Estatina.
3.-La ausencia de Restenosis a largo plazo, tanto de los Stents Farmacoactivos, cómo de los no Farmacoactivos.
En un estudio Noruego8, en el que analizaron el tratamiento con los nuevos Stents Farmacoactivos, con respecto a los No Farmacoactivos, en el que más de 2.000 pacientes presentaban un SCA, y con una mediana de seguimiento de 5 años, no hubo diferencias significativas en cuanto a muerte e IAM, sí que hubo diferencias significativas en cuanto a trombosis del Stent o necesidad de nueva revascularización, y estas fueron de 0,8% vs 1,2%, P=0,05, y 16,5% vs 19,8%, P< 0,001, respectivamente. Y además, no hubo diferencia entre los grupos respecto a la calidad de vida.
Si se tienen en cuenta estos resultados en cuanto a eventos mayores, los valores absolutos de la trombosis, y las nuevas revascularizaciones, sin modificarse la calidad de vida en función del tipo de Stent utilizado, en una mediana de seguimiento de 5 años, el tratamiento de la placa inestable con stents no Farmacoactivos de un buen diámetro, no fue una mala opción en este paciente.
A destacar en este paciente, cómo 7 años y 6 años después del implante de 2 Stents Convencionales y 1 Stent Farmacoactivo, respectivamente, todos ellos COROFLEX, no se ha producido Restenosis alguna.
Todo lo cual motivó, que en este paciente en concreto, su nueva estenosis fuese tratada de nuevo con un Stent COROFLEX.
4.-La aparición de nuevo de ramas perdidas en el momento de la Angioplastia.
La afectación del ostium de la Rama Lateral, enjaulado por el Stent de la Rama Principal, puede ser debida a varios motivos; disección “in situ” o por extensión desde la Rama Principal, corrimiento de placa desde la Rama Principal por redistribución axial y longitudinalmente de la misma, por hematoma o edema localizado.
El tratamiento sólo ha de hacerse cuando el paciente presente dolor y/o cambios en la Telemetría atribuidos a esta afectación ostial, puesto que nos estarían indicando la presencia de isquemia, y por lo tanto la posibilidad de necrosis del territorio dependiente de esa rama.
Si el paciente no tiene dolor ni alteraciones en la Telemetría, pero si una alteración del flujo de la Rama Lateral, con respecto a la imagen basal, tenemos la duda de si actuar sobre ella, o no (habitualmente sí que se actúa), puesto que si no hay manifestaciones de isquemia, es quizás porque el territorio miocárdico del que depende esa rama, o se suple por otra microcirculación, o realmente no hay miocardio viable.
En este caso, en el debut del 2014 con SCA, el paciente, no había referido clínica previa de angina, y la única estenosis residual funcionalmente significativa que nos quedaba después de la Revascularización percutánea de la CD, era una estenosis larga y calcificada, con alta probabilidad de perder la Diagonal 1a, en caso de actuar sobre ella, por ello y a la vista de los resultados del estudio FAME 2, publicados dos años antes, se aconsejó un manejo médico, eso sí con una Prueba de Esfuerzo, para valoración clínica y pronóstica.
En la revascularización Percutánea de la DA del 2015, la probabilidad de disección “in situ”, es escasa, puesto que no se pudo predilatar el ostium al no pasar la guía (el intento de paso de guía, sí que podía provocar disección), por tanto probablemente se produjo la oclusión del vaso por corrimiento, hematoma o edema, y al haber clínica, sí que se tuvo que intentar tratar la oclusión, aunque no se consiguió el paso de la guía, produciéndose un Infarto “minor”, sin repercusiones hemodinámicas.
5.-El implante de Stents Farmacoactivos a nivel proximal de un vaso, podría impedir la aparición de placas más distales, mejorar el grado de estenosis de las placas ya allí instauradas o en todo caso evitar su crecimiento, por un efecto de redistribución del fármaco a lo largo del vaso distal, por el mero hecho de encontrarse a favor de la corriente; ello podría justificar el no progreso o incluso ligera mejora del grado de estenosis a nivel de la DA media-distal, con estabilización de la placa, al tener un Stent Farmacoactivo a nivel proximal-medio, y en cambio no hubo ningún efecto a nivel de la placa situada a nivel de la cruz de la CD, que se complicó, ya que los stents situados a nivel medio, no eran Farmacoactivos.
Bibliografía:
1 Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021;42:1289- 1367.
2 Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407-477.
3 Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies. Circulation 2003;108:1664-1672.
4 Tonino P, De Bruyne B, Pijls NHJ, et al. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. FAME Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:213-224.
5 De Bruyne B, Pijls N, Kalesan B, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease. FAME 2 Trial Investigators. N Engl J Med 2012;367:991-1001.
6 Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, et al. Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. N Engl J Med 2018;379:250–259.
7 Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2018; Eur Heart J 2019;40:87-165.
8 Bonaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, et al. NORSTENT Investigators. Drug-eluting or bare-metal stents for coronary artery disease. N Engl J Med 2016;375(13):1242–1252.
