Case report balón de paclitaxel sequent please

Autora: Dra. Maria de las Mercedes Sanz Sánchez. Hospital HUA-Txagorritxu (Araba)

Mujer de 50 años que ingresa por dolor torácico.

CASO CLÍNICO:

– Alérgica al marisco. Dudosa reacción cutánea a contraste yodado.
– No hábitos tóxicos
– HTA y dislipemia
– Diabetes mellitus tipo 1, desde los 10 años de edad con microangiopatía (nefropatía diabética y retinopatía proliferativa tratada con láser). Múltiples ingresos por descompensación diabética e hipoglucemias.
– Fracaso renal crónico con creatinina 2 mg/dl en seguimiento por nefrología.
– Gastritis crónica antral diagnosticada por gastroscopia en 2006. Se descartó enfermedad celiaca.
– Poliartrosis.
– Hipotiroidismo en tto sustitutivo
– Anemia ferropénica de larga evolución en relación a hipermenorrea crónica con estudio ginecológico normal. En el pasado ha precisado trasfusión de CH por anemia severa y ocasionalmente hierro iv, actualmente con hierro oral.

Historia Cardiológica:

Debuta con IAMCEST anterior Killip I fibrinolisado en enero 2019, que precisa coronariografía para ICP de rescate.

A su llegada a la sala de hemodinámica paciente asintomática, objetivando en coronariografía dominancia izquierda y lesión residual no significativa, en tercio medio de DA, tras fibrinolisis eficaz. Asocia lesión significativa sobre rama diagonal filiforme y permeable (<1,5mm). No se realiza angioplastia.

La paciente permanece asintomática, sin nuevos episodios de angor. En el ecocardiograma se objetiva disfunción sistólica ventricular izquierda ligera-moderada (FE 44%) y acinesia apical extensa, por lo que es dada de alta en tratamiento con Adiro 100 mg y clopidogrel 75 mg.

A los 15 días del alta comienza con episodios intermitentes de dolor interescapular que se exacerban con el esfuerzo y que le obligan a pararse varias veces. A lo largo del día del ingreso, persiste con dichas molestias, que en ocasiones se irradian a hombros y brazo, así como garganta. Sobre las 22:30 horas nuevo episodio de dolor de mayor intensidad, no asociado a cortejo vegetativo ni disnea por lo que ante persistencia de dolor avisa a Emergencias.

A su llegada realizan ECG que se interpreta como elevación del ST en V2-V3 con onda T positiva. Se interpreta el cuadro como SCACEST por lo que se activa el código infarto. La paciente se mantiene estable hemodinámicamente en todo momento.

Se realiza coronariografía de urgencia evidenciándose estenosis del 90% en la DA media (ha progresado respecto a CNG previa) con flujo TIMI III y estenosis del 99% en 1ª Diagonal (vaso de <1.5 mm) de aspecto crónica, con circulación colateral.

Intervencionismo coronario

Se canula desde radial izquierda con catéter Sheatless JL 4. Se pasa BMW a la DA. Se predilata con balón Emerge 20 mm 2,0 a 12 atm. Se trata con balón de paclitaxel SeQuent Please 30 mm 2,0 a 10 atm. Buen resultado con flujo TIMI III sin imágenes de disección.
La diagonal se decide dejar al tratarse de un vaso de muy pequeño diámetro con colaterales.

Posteriormente en UCI, en primera determinación analítica destaca anemización aguda con cifras de Hb de 7.9 g/dl (Hb al alta en torno a 10 g/dl). Reinterrogada la paciente refiere estar con menstruación muy abundante.
Analíticamente se detecta escasa magnitud de daño miocárdico con TnIus pico de 1.200.

Parece tratarse de un IAM tipo II en el contexto de anemización aguda en paciente con ateromatosis difusa y severa de DA.

El ecocardiograma es superponible a la realizada en ingreso previo, con acinesia anterior extensa con disfunción VI moderada, sin valvulopatías significativas.

Una vez estabilizada la cifra de hemoglobina (tras transfundir 2 concentrados de hematies y administrar hierro iv) e inducida menopausia precoz, desaparece riesgo de anemia por metrorragia por lo que es dada de alta en tratamiento con Adiro y ticagrelor.

Realiza programa de rehabilitación cardiaca suspendiendo ticagrelor al año y continuando con Adiro. Estable desde punto de vista cardiaco, sin clínica de angor ni insuficiencia cardiaca.

Progresión de enfermedad Renal Crónica secundaria a Nefropatía Diabética estadio 5D iniciando programa de hemodiálisis.

Ingresa el 16 de marzo del 2022 en H. de Valdecilla (Santander) para estudio hemodinámico previo a trasplante renal, realizándose nueva coronariografía (no disponemos de imágenes) siendo informada como: DA con ateromatosis difusa sin lesiones significativas. Segunda diagonal fina con obstrucción crónica con relleno por colaterales. CX lesión intermedia angiográficamente pero severa por estudio (iFR; 0,89) con lecho distal con ateromatosis difusa. Se realiza angioplastia con implante de stent farmacoactivo sobre lesión de Cx proximal con buen resultado. Es dada de alta en tratamiento con Adiro y clopidogrel.

En julio de 2022 nuevo ingreso en cardiología en nuestro centro hospitalario, por SCASEST con elevación de Troponinas (pico: TNi 3.456ng/L), realizándose nueva coronariografía: dominancia izquierda. DA con ateromatosis difusa, sin estenosis significativa de ICP previa con balón. Estenosis del 95% a nivel intrastent en tercio proximal de arteria circunfleja.

Intervencionismo coronario

Se canula desde radial derecha catéter JL 6.5F SheathLess y se pasa guía Runtrough a Cx distal. Se predilata lesión con balón Emerge 15mm 2.5 inflado hasta 12 atm y se trata con balón farmacoactivo de Paclitaxel SeQuent Please 20mm 2.5 inflado hasta 14 atm, con buen resultado final, flujo TIMI III.

Posteriormente buena evolución, siendo dada de alta con doble antigregación (Adiro y clopidogrel) pendiente de seguimiento en consultas de nefrología para entrada en lista de transplante renal.

CONCLUSIONES

En este caso se puede ver la complejidad de nuestra paciente (diabética, con insuficiencia renal crónica y alto riesgo de sangrado) y la eficacia del balón farmacoactivo de paclitaxel (SeQuent Please).

En el primer cateterismo se trata la DA (vaso implicado en evento agudo pero ateromatoso y de pobre calibre) con balón farmacoactivo y se objetiva con el paso del tiempo (3 años) y en diferentes cateterismos, la estabilidad del mismo sin reestenosis. Sin embargo, el tratamiento de la Cx con stent no resulta tan duradero en este caso, dado que presenta una reestenosis significativa a los 4 meses que se trata también con balón de paclitaxel.