Utilidad del balón farmacoactivo en el tratamiento de lesiones de novo en pacientes con alto riesgo de sangrado

Autores: Dr. Juan Carlos Rama Merchán,  Unidad de Hemodinámica. Hospital de Mérida. Extremadura, España.

CASO CLÍNICO

Varón de 85 años con buena calidad de vida y antecedentes de HTA, Dislipemia, Insuficiencia renal crónica (FG de 36 ml/min) y anemia ferropénica (HB 9.1 gr/dl) por angiodisplasias colónicas fue derivado a hemodinámica por angina de esfuerzos (CCS III) a pesar de tratamiento médico y eco-estrés positivo (isquemia lateral). FEVI 47%. Estaba en tratamiento con: Bisoprolol 10 mg/24 h, Candesartan 8 mg/24 h, Amlodipino 10 mg/24 h, Parche NTG 10 mg/24 h, Adiro 100 mg/24h y Atorvastatina-Ezetimiba 40/10 mg/24 h. No toleró Ranolazina.

En la coronariografía que se realizó por vía radial izquierda (Figuras 1-3) se objetivó una estenosis significativa en CX proximal. El resto de vasos coronarios presentan lesiones difusas pero sin estenosis significativas.

Se decidió intervencionismo coronario percutáneo (ICP) sobre CX proximal usando un catéter guía EBU 3,5 de 6 Fr (Medtronic). El acceso a la CX con la guía de angioplastia fue complejo debido a una importante angulación a nivel del TCI distal/nacimiento de CX. Para facilitar pasar la guía se decidió avanzar una guía SION (Asahi) a la rama OM precoz e inflar un balón SeQuent® Neo (B. Braun Medical) de 2.0/15 mm a presión nominal justo tras la bifurcación (Figura 4). A continuación se avanzó otra guía SION con la punta preformada (ángulo marcado) y al chocar con la parte proximal del balón entró con más facilidad en la CX (Figura 4). Posteriormente se predilató la lesión con un balón SeQuent® Neo (B. Braun Medical) de 2.5/12 mm a 12 atm y se finalizó tratando la estenosis con balón farmacoactivo SeQuent® Please Neo 2.5/15 mm (B. Braun Medical) a presión nominal durante 1 minuto (Figura 5) con buen resultado angiográfico (Figura 6). El avance de los distintos balones fué costoso debido a la angulación coronaria, por lo que probablemente no hubiese sido posible avanzar ningún stent.

Durante el procedimiento se administró carga de  Clopidogrel (600 mg) y posteriormente se pautó AAS 100 mg/24h + Clopidogrel 75 mg/24h durante 1 mes. A los cuatro meses el paciente estaba libre de angina, sin complicaciones hemorrágicas y en el ecocardiograma la cara lateral estaba normocontráctil, con FEVI global del 55%.

DISCUSIÓN

Si bien la tasa de reestenosis con los stents liberadores de fármacos (DES) actuales ha disminuido a menos del 5% por año1-3, el sangrado tras el ICP sigue siendo un problema clínico importante que incrementa la morbimortalidad 4-7.

La evolución del ICP ha facilitado el tratamiento de poblaciones de pacientes cada vez más complejas. Una de esas poblaciones comprende pacientes con alto riesgo de hemorragia (HBR, por sus siglas en inglés), como son las personas mayores, con múltiples comorbilidades como insuficiencia renal o anemia y aquellos que toman anticoagulantes orales (ACO) . En la actualidad, se estima que entre el 5 y el 10% de los pacientes que se someten a ICP toman ACO y este número aumentará por el incremento de la incidencia de fibrilación auricular 8. Además, se estima que el volumen de ICPs en octogenarios va a aumentar considerablemente en el futuro, entre otras cosas por el envejecimiento progresivo de la población 3. Hay que destacar que estos dos grupos de pacientes tienen tasas de complicaciones hemorrágicas del 25% al ​​40% en el primer año posterior al ICP 9-11.

Aunque casi un tercio de los pacientes tratados con ICP tienen un alto riesgo de hemorragia, con frecuencia esta población ha sido excluida o subrepresentada en los ensayos clínicos de intervencionismo1-12. Este es uno de los motivos por lo que desconocemos la técnica de ICP más óptima en pacientes con HBR.

La estrategia de utilizar de balones liberadores de paclitaxel (DEB-placitaxel) para el tratamiento de la reestenosis intra-stent está ampliamente consolidada 13, sin embargo existen otros escenarios clínicos donde esta estrategia está siendo evaluada. Entre ellos se encuentran las lesiones en pequeño vaso, las lesiones en bifurcación y las lesiones de novo en pacientes con HBR 14-19.  En los últimos años varios registros han demostrado una excelente eficacia de los DEB en el tratamiento de lesiones coronarias de novo, con una tasa muy baja de revascularización de la lesión diana 14-17. Además, recientemente en el estudio DEBUT20 el ICP con DEB-Placitaxel resultó ser superior, en términos de reducción de eventos cardiovasculares mayores, a los BMS en el tratamiento de lesiones de novo en pacientes con HBR.

Aparte de no dejar material metálico en el segmento coronario tratado, los DEB podrían ofrecer otras ventajas sobre la implantación de stents en pacientes con HBR. Así, aunque la duración de la DAPT tras ICP con DES se ha acortado, en caso de hemorragia grave los antiagregantes podrían interrumpirse más precozmente tras uso de DEB que tras implante de DES.

Tradicionalmente la duración recomendada de DAPT es de 4 semanas después de un tratamiento con DEB en pacientes con angina estable, con buenos resultados en ensayos clínicos 19-20. Sin embargo, hay evidencia de que el ICP con DEB se puede realizar de forma segura con un único antiagregante si el riesgo de hemorragia es excepcionalmente alto, por ejemplo en caso de hemorragia reciente o una cirugía de emergencia próxima 14,21

Por todo ello, es importante definir nuevas estrategias de tratamiento más seguras y eficaces en pacientes con HBR. El uso de DEB en este grupo de pacientes podría ser una buena opción.

Bibliografía

  1. Urban P, Meredith IT, Abizaid A, et al. Polymer-free drug-coated coronary stents in patients at high bleeding risk. N Engl J Med 2015;373:2038-47
  2. Varene O, Cook S, Sideris G, et al. Drug-eluting stents in ederly patients with coronaary artery disease (SENIOR): a randomised single-blind trial. Lancet 2018;391:41-50
  3. Landes U, Bental T, Levi A, et al. Temporal trends in percutaneous coronary interventions thru the drug eluting stent era: insights from 18,641 procedures performed over 12-year period. Catheter Cardiovasc Interv 2018;92:e262-70
  4. Cannon CP Bhatt DL Oldgren J et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017; 377: 1513-1524
  5. Gibson CM Mehran R Bode C et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med. 2016; 375: 2423-2434
  6. Li SX Chaudry HI Lee J et al. Patterns of in-hospital mortality and bleeding complications following PCI for very elderly patients: insights from the Dartmouth Dynamic Registry. J Geriatr Cardiol. 2018; 15: 131-136
  7. Palmerini T Bacchi Reggiani L Della Riva D et al. Bleeding-related deaths in relation to the duration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2017; 69: 2011-2022
  8. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-962
  9. S.X. Li, H.I. Chaudry, J. Lee, et al. Patterns of in-hospital mortality and bleeding complications following PCI for very elderly patients: insights from the Dartmouth Dynamic Registry. J Geriatr Cardiol, 15 (2018), pp. 131-136
  10. T. Palmerini, D. Della Riva, U. Benedetto, et al. Three, six, or twelve months of dual antiplatelet therapy after DES implantation in patients with or without acute coronary syndromes: an individual patient data pairwise and network meta-analysis of six randomized trials and 11 473 patients. Eur Heart J, 38 (2017), pp. 1034-1043
  11. F. Kleber, B. Scheller, P. Ong, et al. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-coated balloon implantation. J Am Coll Cardiol, 72 (13 suppl) (2018), pp. B309-B310
  12. Frigoli E, Smits P, Vranckx P, et al. Design and rationale of the Management of High Bleeding Risk Patients Post Bioresorbable Polymer Coated Stent Implantation With an Abbreviated Versus Standard DAPT Regimen (MASTER DAPT) Study. Am Heart J 2019;209:97-105.
  13. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myoardial revascularization. Eurointervention 2019;14:1435-534
  14. Uskela S Karkkainen JM Eranen J et al. Percutaneous coronary intervention with drug-coated balloon-only strategy in stable coronary artery disease and in acute coronary syndromes: an all-comers registry study. Catheter Cardiovasc Interv. 2019; 93: 893-900
  15. Wohrle J Zadura M Mobius-Winkler S et al. SeQuentPlease World Wide Registry: clinical results of SeQuent Please paclitaxel-coated balloon angioplasty in a large-scale, prospective registry study. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 1733-1738
  16. Zeymer U Waliszewski M Spiecker M et al.Prospective ‘real world’ registry for the use of the ‘PCB only’ strategy in small vessel de novo lesions. Heart. 2014; 100: 311-316
  17. Venetsanos D Lawesson SS Panayi G et al. Long-term efficacy of drug coated balloons compared with new generation drug-eluting stents for the treatment of de novo coronary artery lesions. Catheter Cardiovasc Interv. 2018; 92: e317-
  18. Cortese B Micheli A Picchi A et al. Paclitaxel-coated balloon versus drug-eluting stent during PCI of small coronary vessels, a prospective randomised clinical trial. The PICCOLETO study. Heart. 2010; 96: 1291-1296
  19. Jeger RV Farah A Ohlow MA et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet. 2018; 392: 849-856
  20. Tuomas T, Uskela S, Eränen J, et al. Drug-coated balloon for treatment of de-novo coronary artery lesions in patients with high bleeding risk (DEBUT): a single-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2019 Jul 20;394(10194):230-239.
  21. Kleber F, Scheller B, Ong P, et al. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-coated balloon implantation. J Am Coll Cardiol 2018;72: 13 suppl:8309-10
Ver comentarios
Casos 2021

Compártelo en tus redes:

Lo siento, debes estar conectado para publicar un comentario.
Entrada siguiente
Un stent para donde no llegan los puentes

Contenido similar: