Recurso paliativo

Autor: Dr. RONDAN.  – Hospital de Cabueñes

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente varón de 88 años con pluripatología y vida limitada. Como factores de riesgo cardiovascular presenta Diabetes Mellitus, hipertensión y dislipemia.

Respecto a su historia cardiológica, tiene antecedentes de enfermedad coronaria de tronco y tres vasos con revascularización percutánea parcial (TCI-DA-CX) hace un año, fibrilación auricular permanente, portador de marcapasos, estenosis aórtica severa y disfunción severa de VI (FEVI 30%) con episodios de insuficiencia cardiaca.

Actualmente presenta disnea limitante de pequeños esfuerzos. Se desestimó TAVI tras valoración funcional por fragilidad.

Se realizó nueva coronariografía en el contexto de la valoración pre-TAVI: Arterias coronarias severamente calcificadas. Stent en TCI sin reestenosis. Reestenosis oclusiva del stent de CX proximal, con lesión suboclusiva en la 1ª OM (vídeo 1). Stents en DA proximal-media sin reestenosis, hiperplasia moderada en el tercio medio con estenosis del 60%, y lesión severa en DA muy distal (vídeo 2). CD con enfermedad proximal y lesión severa en DP distal (vídeo 3).

Valorado por Cardiología se recomendó realizar ICP sobre CX. Inicialmente se desestimó por la dudosa eficacia clínica y el riesgo de sangrado (tras el cateterismo estuvo ingresado en Urología por hematuria en el contexto de probable hemangioma vesical).

Ante la persistencia de disnea muy limitante, tras nueva valoración por parte de Cardiología y con la opinión favorable de la familia a un nuevo intervencionismo, se programa para realizar angioplastia sobre reestenosis oclusiva de CX.

Se realizó acceso radial con catéter EBU 3.5 de 6F. Se cruzó la oclusión con una guía Gaia second sobre un microcatéter Caravel (imágenes 1 y 2). Tras realizar trapping y cambiar a una guía Runthrough floppy, se predilató la CX con balones de 1×8 mm y 2×20 mm (vídeo 4). Posteriormente se pasó a la 1ª OM con una guía Fielder XT y la ayuda de un catéter de doble luz Sasuke (imagen 3). Se predilató la OM con balón de 2 mm y a continuación se trataron las dos ramas con balón NC Sequent Neo de 2.5×10 mm a alta presión. La OM tenía estenosis residual que ya presentaba en 2019. Para finalizar se trató la CX con balón liberador de paclitaxel Sequent Please de 2.5×20 mm y la 1ª OM con balón liberador de paclitaxel Sequent Please de 2×20 mm (vídeos 5 y 6).

Al alta se pautó tratamiento con AAS 100 durante 1 semana, Clopidogrel durante 6 meses y Apixaban 2.5/12h de forma indefinida.

En el seguimiento 3 meses después, el paciente refiere discreta mejoría de la disnea sin nuevos episodios de sangrado.

DISCUSIÓN

Probablemente la pregunta más importante tras presentar un caso así es ¿dónde ponemos el límite en el intervencionismo? En ocasiones es muy difícil saber cuál va a ser el beneficio clínico de una angioplastia, especialmente cuando no vamos a modificar el pronóstico vital, no tenemos claro la etiología de la clínica y no disponemos de pruebas de isquemia. Nuestro caso, un paciente anciano con pluripatología, encajaría en este perfil.

Otro punto de discusión, que las guías no terminan de aclarar, es qué pauta de triple terapia antitrombótica está recomendada tras ICP con balón recubierto de fármaco en pacientes con indicación de anticoagulación oral. Nosotros optamos en este caso por apixaban a dosis baja, una semana con AAS y 6 meses con clopidogrel, sabiendo que si se repetía la hematuria podría ser necesario suspenderlo antes.

Por último, recalcar que en casos de reestenosis oclusiva el tratamiento con balones no compliantes y balones recubiertos de paclitaxel también es una alternativa factible y con buenos resultados, sin necesidad de implantar stent. Y más todavía en pacientes con alto riesgo de sangrado.