Balón con fármaco en lesión ostial

Autor: Kristian Rivera, Diego Fernández, Juan Casanova – Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida

INTRODUCCIÓN

Se considera bifurcación a una lesión que involucra una división de una arteria coronaria epicárdica. Anatómicamente estas están constituidas por una rama principal y otra lateral que tenga una entidad suficiente como para considerarse susceptible de proteger. Estas lesiones están presentes hasta en el 30% de los pacientes con enfermedad de múltiples vasos y representan entre el 10 y el 15% de todas las intervenciones coronarias (ICP)¹.

La clasificación más utilizada para categorizar las lesiones en bifurcación es la de Medina², ayudándonos a estandarizar este tipo de lesiones.

A pesar que dentro de ésta categoría entrarían todos los tipos de bifurcación defnidos por la clasificación mencionada, la estrategia de tratamiento, los resultados y la tasa de éxito variarán dependiendo de la morfología de la bifurcación y las características de los vasos implicados.

Una posibilidad en el tratamiento de este tipo de lesiones, sería la realización de la angioplastia coronaria con balón farmacoactivo (DEB), ya que es una estrategia que se ha demostrado efectiva en lesiones de novo en vasos de pequeño calibre ^3-5, pudiendo ser una alternativa válida al implante de stents en este tipo de lesiones al abordar la enfermedad de la rama lateral, independientemente de la afectación del vaso principal.

CASO CLÍNICO

Varón de 77 años, sin alergias conocidas.

Exfumador, Diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia como FRCV

Paciente con historia de cardiopatía isquémica crónica estable, que debuta 4 años atrás en forma de SCASEST, realizándose intervencionismo sobre descendente anterior media con stent farmacoactivo.

Asintomático hasta momento actual que ingresa por nuevo SCASEST, con movimiento ligero de TnI y función ventricular izquierda normal.

Se realiza cateterismo cardiaco a las 36 horas del ingreso, apreciándose en coronariografía, enfermedad ostial de primera diagonal (vaso de buen calibre y desarrollo). (Fig. 1 y 2) y resto de vasos sin lesiones significativas, con stent a nivel de descendente anterio permeable y sin proliferación endotelial evidente.

Se decide realizar intervencionismo coronario sobre primera diagonal, predilatando lesión con balón semicompliante de 2,5×10 mm hasta 18 atm (Fig. 3) y ante buen resultado inicial, en ausencia de imágenes de disección, ni desplazamiento de placa hacia DA (Fig. 4), se decide ICP con balón con fármaco Sequent Please de 2,75×20 mm a 14 atm durante 60 segundos (Fig. 5), con buen resultado final y sin complicaciones (fig. 6)

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de un paciente con enfermedad coronaria de un vaso, que afecta al ramo lateral de una bifurcación (Medina 0-0-1).

Este tipo de lesiones, cuando se decide tratarlas suponen un reto no tanto por la dificultad técnica inicial, si no por el abordaje a realizar. Tratar con stent cuando existe lesión ostial, puede conllevar desplazamiento de placa hacia el vaso principal y/o dejar struts en la luz del vaso, dificultando el paso de material a la distalidad de ese vaso principal y/o desestructurando el stent implantado en el ramo lateral.

Una alternativa a esta estrategia, sería tratar la lesión con DEB, ya que evitaríamos los problemas que como hemos descrito podría provocarnos el stent.

La correcta preparación de la placa, es un aspecto importante cuando se realiza este tipo de tratamiento, ya que el DEB debería utilizarse como transportador del fármaco y no como balón para optimizar la lesión. En este caso se realizó inicialmente predilatación con balón semicompliante con buena expansión de la placa y ausencia de complicaciones locales, realizando posteriormente la ICP con DEB. El resultado inicial fue bueno, comparable al obtenido con stent.

Cuando realizamos el intervencionismo con DEB, el resultado angiográfico inicial puede ser peor al obtenido con stnt, cose se describió en el estudio BELLO, donde  se comparó DEB de paclitaxel con DES de paclitaxel, mostrando mejores resultados inmediatos a nivel de la lesión tratada con la utilización de DES, pero estos no se correlacionaron posteriormente con diferencias en MACE, ni restenosis binaria en el seguimiento a 6 meses ⁴ ni a 2 años ⁵.

En el momento actual y tras los resultados de diferentes estudios, la utilización de DEB en contexto de enfermedad de novo en pequeño vaso, parece una opción terapéutica adecuada con vistas a no dejar material a nivel intracoronario, con buenos resultados a largo plazo, comparables al tratamiento estándar actual³.

REFERENCIAS

1. Patel Y, Depta J.P, Novak E, Yeung M, Lavine K et al. Long-term outcomes with use of intravascular ultrasound for the treatment of coronary bifurcation lesions. Am J Cardiol. 2012; 109: 960-965.
2. Medina A, Suárez de Lezo J, Pan M. Una clasificación simple de las lesiones coronarias en bifurcación. Rev Esp Cardiol 2006; 59:183.
3. Jeger RV, Farah A, Ohlow M-A, Mangner N, Möbius-Winkler S, et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomized non-inferiority trial. Thelancet.(2018).392, 849-856
4. Unverdorben M, Kleber F, Hewer H, Figulla H, Vallbracht C, Leschke M, et al. Treatment of small coronary arteries with a paclitaxel-coated balloon catheter Clin Res Cardiol. 2010; 99:165-74.
5. Latib A, Colombo A, Castriota F, Micari A, Cremonesi A, De Felice F, et al. A randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug-eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels: the BELLO (Balloon Elution and Late Loss Optimization) study. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2473-80.