Ahorrarse el metal… a largo plazo es bueno

Autor: Kristian Rivera, Diego Fernández, Juan Casanova – Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida

INTRODUCCIÓN

La restenosis continúa siendo una de las limitaciones del intervencionismo coronario a pesar de la evolución del material y las técnicas utilizadas. Aunque este fenómeno ha ido disminuyendo con las nuevas generaciones de stents, los estudios todavía muestran unos porcentajes no despreciables de restenosis, que será más frecuente en pacientes diabético, vasos de pequeño diámetro y enfermedad difusa ¹.

El balón recubierto de droga es una estrategia de tratamiento que se ha mostrado como una nueva estrategia de tratamiento útil, fundamentalmente en el tratamiento de restenosis intrastent y en las lesiones de novo de pequeño vaso². Este tipo de tratamiento muestra buenos resultados a largo plazo, sin la necesidad de implantar stents a nivel coronario.

El balón farmacoactivo (DEB) podría ser una estrategia de tratamiento en aquellos pacientes con enfermedad difusa, que son sometidos a intervencionismo coronario y que en un futuro podrían ser tributarios de revascularización quirúrgica.

CASO CLÍNICO

Varón de 66 años exfumador, dislipémico y diabético insulinodependiente como factores de riesgo coronario.

En 2013 inicia clínica de dolor torácico. Se realiza estudio con una ergometría positiva en el segundo estadio de Bruce y un  ecocardiograma que muestra disfunción ventricular izquierda ligera (FE 40-45%).

En éste contexto, se solicita cateterismo cardiaco que muestra enfermedad de 3 vasos : tronco coronario izquierdo (TCI) sin lesiones. Descendente anterior (DA) con enfermedad significativa multisegmento y enfermedad distal difusa (Fig. 1), arteria circunfleja con obtusa marginal (OM) que presenta lesión crítica en el cuerpo (Fig.2) y coronaria derecha (CD) ocluida proximal, que se rellena por circulación colateral heterocoronaria (fig. 3).

Se presentó el caso en sesión médico-quirúrgica, rechazándose para reavascularización quirúrgica por enfermedad multisegmento en DA.

Se decide realizar revascularización percutánea de DA y OM .

Se aborda la DA distal predilatando con balón semicompliante de 2 mm de diámetro y posteriormente, balón con fármaco de placitaxel Sequent Please de 2×30 mm. Las lesiones proximal y media, se trataron con stent farmacoactivo (DES) de 2,5 y 2,25 mm (Fig.4 y 5). La lesión en OM se revasculariza con DES de 3×18 mm. (Fig.5)

Tras haberse quedado asintomático, a los 7 años del intervencionismo, el paciente reinicia clínica de ángor de esfuerzo, por lo que se repite cateterismo cardiaco que muestra enfermedad significativa de tronco coronario izquierdo con afectación de la bifurcación. Lesión crítica ostial-proximal de DA secundaria a restenosis de stent proximal y lesión ostial crítica en arteria circunfleja (Fig. 6).

Por otra parte se aprecia el buen resultado del tratamiento con stent en DA media y OM media, así como la zona de DA distal tratada con DEB.  La CD ocluida proximal, que se rellena por circulación colateral heterocoronaria.

En este momento se vuelve a replantear el paciente, aceptándose para cirugía de revascularización coronaria.

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de un paciente diabético con ángor clase II scc , 66 años, enfermedad multivaso  (afectación de DA proximal) y disfunción VI ligera.

La revascularización coronaria recomendada en este tipo de pacientes ³ con un objetivo tanto de mejoría clínica,  como de mejoría pronóstica a largo plazo, sería la revascularización quirúrgica.

En los pacientes diabéticos la enfermedad coronaria comparada con los no diabéticos, tiene una progresión más rápida y una mayor tendencia a la afectación multivaso, asociándose en mayor medida a malos lechos distales ⁴. Asimismo es bien sabido que la restenosis tras angioplastia coronaria con o sin implante de stent, en estos pacientes es superior a los no diabéticos ⁵ .

En el caso que se plantea, el tipo de enfermedad coronaria existente debido a la enfermedad multisegmento y con un vaso distal difusamente enfermo de la DA hacía poco recomendable la opción quirúrgica, motivo por el que se decide realizar una revascularización percutánea incompleta (no revascularizándose CD).

Cuando se aborda la enfermedad multisegmento en la DA con un lecho distal difusamente enfermo y escaso calibre, obligaba a la utilización de una longitud de stent muy importante en contexo de pequeño diámetro, situación que aumentaba en gran medida la aparición de RIS, sobretodo si tenemos en cuenta que estamos delante de un paciente diabético, situación que eliminaba la posible revascularización quirúrgica en este vaso en caso de que fuera necesario en un segundo tiempo.

Actualmente existe una gran evidencia de la utilidad y el buen resultado a largo plazo del DEB en el tratamiento de pequeño vaso como alternativa al stent , tanto en lesiones de novo, como en RIS^6-8, habiéndose demostrado seguridad y una baja tasa de TLR en los pacientes tratados con DEB en este escenario.

La utilidad de esta terapeútica también se ha comparado con DES, habiendo obtenido resultados comparables entra ambas estrategias, así en el estudio BELLO ⁷ en el que se comparó balón con fármaco de paclitaxel con DES de paclitaxel, se obtuvieron unos mejores resultados inmediatos a nivel de la lesión tratada con la utilización de DES, pero que no se correspondieron con diferencias en cuanto a restenosis binaria ni a MACE en el seguimiento a 6 meses ⁹ ni a 2 años ¹⁰.

La evolución de la enfermedad coronaria en nuestro paciente a los 7 años del tratamiento percutáneo, es a una afectación severa del tronco coronario izquierdo, habiéndose mantenido los stents colocados  en OM y  DA media permeables, y la zona distal de DA tratada con DEB, sin lesiones coronarias, situación que permitió la revascularización quirúrgica de la DA, al poder pontar la zona y no existiendo enfermedad multisegmento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cassese S, Byrne RA, Tada T, Piniek S, Joner M, Ibrahim T, et al. Incidence and predictors of restenosis after coronary stenting in 10 004 patients with sur- veillance angiography. Heart 2014;100:153–159.
2. Hee L, Terluk A, Thomas L, Hopkins A, Juergens C, Lo S, et al. Late clinical outcomes for sequent please paclitaxel-coated balloons in PCI of in stent restenosis and de novo lesions: a single-center, real world registry. Catheter Cardiovasc Interv.2016 Apr 26.
3. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) . European Heart Journal. (2014).35,2541-2619.
4. González-Maqueda I. La enfermedad coronaria del diabético. Diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:29H-41H.
5. Aronson D, Bloomgarden Z, Rayfield EJ. Potential mechanisms promoting restenosis in diabetic patients. J Am Coll Cardiol. 1996;27;528-35.
6. Vaquerizo B, Miranda-Guardiola F, Fernández E, Rumoroso JR, Gómez-Hospital JA Bossa F, et al. Treatment of small vessel with the paclitaxel drug-eluting balloon: 6-month angiographic and 1-year clinical outcomes of the spanish multicenter registry. J Interven Cardiol 2015;28:430-38.
7. Zeymer U, Waliszewski M, Spieckes M, Gastmann O, Faurie B, Ferrari M, et al. Prospectve “real world”registry for the use of the PCB only strategy in small vessel de novo lesions. Heart 2014; 100:311-316 .
8. Unverdorben M, Kleber F, Hewer H, Figulla H, Vallbracht C, Leschke M, et al. Treatment of small coronary arteries with a paclitaxel-coated balloon catheter Clin Res Cardiol. 2010; 99:165-74.
9. Latib A, Colombo A, Castriota F, Micari A, Cremonesi A, De Felice F, et al. A randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug-eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels: the BELLO (Balloon Elution and Late Loss Optimization) study. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2473-80.
10. Naganuma T,Latib A,Sgueglia GA, Menozzi A, Castriota F, Micari A, et al. A 2-yearfollow-upof a randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug- eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels the BELLO study. Int J Cardiol 2015;184:17–21.