Una DA muy distal.
Autor: Ginés Martínez – Hemodinámica. Hospital Universitario de Badajoz
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Varón de 84 años, dislipemia y exfumador desde hace años de 20 cigarrillos/día. Adenocarcinoma de próstata con metástasis óseas en terapia hormonal con buen control por urología.
Antecedentes de cardiopatía isquémica, con ingreso hacia 10 años por IAM no Q, realizándose coronariografía con implante de stents solapados en DA proximal y media. DVI ligera en ese momento que se normaliza en revisiones posteriores. En tratamiento con AAs, estatinas, IECAs, bisoprolol y nitratos transdérmicos.
Ingreso actual por SCASEST con angina de 1 h de evolución que mejora tras inicio de nitratos i.v en urgencias. En ECG se objetiva T negativa V4-V6 sin cambios dinámicos. Bioquímica y hemograma normal con valores pico de troponina Tus 1040 ng/L y CPK 462 U/ml. Ecocardiograma con múltiples alteraciones segmentarias ; hipoquinesia apical , de segmentos medios y distales de cara anterior y segmentos de cara inferior, con FE ligera-moderadamente deprimida.
Con sospecha de enfermedad multivaso y sin poder recuperar en ese momento las imágenes del cateterismo previo, se realiza coronariografía a las 24 h del ingreso.
La coronaria derecha presenta alguna placa intermedia, terminando en un “penacho” de ramas posterolaterales , sin verse la IVP. En la coronaria izquierda , el tronco sin lesiones , circunfleja con una placa proximal y no dominante y la DA es una arteria con gran trayecto , que sobrepasa el ápex hacia la cara inferior dando origen a la IVP y donde se objetiva reestenósis moderada de los stents a nivel proximal, una lesión severa larga a nivel medio después de los stents previos y lesiones críticas en tándem a nivel distal .Fig 1-3, videos 1-3.
Decidimos ICP de la DA . Canalizamos TCI con catéter EBU y se intenta pasar guía BMW universal, con dificultad para navegar y sin “torque” para poder dirigir la punta, no pudiendo cruzar la lesión más distal. Lo intentamos de nuevo con una guía Sion, también sin éxito, produciéndose, además, oclusión completa a nivel de la lesión distal con elevación del ST en el monitor, angina e hipotensión.
Dada la dificultad para navegar con la guía, nos decidimos por utilizar un micro catéter Finecross de apoyo y guía Pilot 50 , con mucho mejor control de la dirección de la guía, consiguiendo por fin cruzar la lesión y pasar hasta el lecho distal. El aspecto angiográfico del vaso, mezcla seguramente entre disección distal y efecto “concertina” no es muy bueno. Fig. 4, video 4.
Intentamos inicialmente predilatar con balón de 2 mm sin poder avanzar a nivel distal. Con un balón de 1.25 conseguimos cruzar y predilatar, repitiendo el proceso con el balón de 2 mm, esta vez con mejor fortuna, mejorando flujo distal, alteraciones ECG y clínica del paciente.Fig-5 Video 5
En este punto nos decidimos por intentar implantar a nivel de la lesión más distal un stent Coroflex ISAR NEO, un dispositivo sin polímero y de strut de pequeño tamaño que lo hace más flexible, de 2,25 x 38 mm, que navegó muy bien y se colocó sin más contratiempos. Fig-6.Video 6a y 6b.
Con el paciente ya mejor, valoramos que hacer con el resto del vaso, si intentar retirar un poco la guía y ver que zonas eran curvas para ajustarnos estrictamente a las lesiones. Pero dado que al final tendríamos que implantar al menos otros 2 stents , la posibilidad de dejar “gaps” o no cubrir alguna disección que luego nos pudiera dar problemas, nos decidimos por solapar stents 2,5 x 38 mm y 2,75 x 28 mm proximales hasta los stents previos de DA media. Fig-7-8.Video 7-8. Valoramos funcionalmente los stents de DA proximal con resultado 0.91 (iFR) por lo que no se trata.
El paciente se fue de alta 3 a los días, sin complicaciones, doble antiagregación con clopidogrel y eco con FEVI 50 % , mejorando las alteraciones de la contractilidad (ligera hipoquinesia inferior).
En este caso, con una lesión tan distal, con placas , tortuosidad y calcio en el trayecto mas proximal que no nos dejan manipular la guía, usar el microcatéter de forma precoz quizá nos hubiera facilitado el control y evitar complicaciones al intentar cruzar la lesión.
