Paciente con síndrome coronario agudo en el contexto de anemia: ¿Qué opciones tenemos?

Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondán, José Miguel Vegas – Hospital de Cabueñes

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Varón de 72 años fumador, diabetes, HTA e hipercolesterolemia que ingresa por ictericia por tumoración quística de cabeza de páncreas. Tras intento fallido de drenaje por CPRE se requiere drenaje transparietohepático presentando posterior pancreatitis aguda. Finalmente, requiere pancreatectomía total y precisa reintervención en postoperatorio inmediato por sangrado, realizando hemostasia en vaso sangrante de mesocolon y epiplón.

Tras este último procedimiento presenta SCASEST anterolateral en el contexto de Hb de 8.7 gr/dl. La FEVI era normal. Se realiza coronariografía y presenta dominancia izquierda y enfermedad de 3 vasos con estenosis significativa en DA medio-distal de gran desarrollo, CX media dominante y CD media de escasa entidad (Figuras y videos 1-4).

Figuras 1-4: Estenosis significativa en DA media y CX media

Dado que eran dos lesiones cortas y en presencia de calcificación moderada se procedió a dilatación con balón de modificación de placa NSE Alpha de 3.5 x 13 mm en ambas lesiones con posterior dilatación con balón farmacoactivo Squent Please 3.5 x 15 mm con buen resultado angiográfico final (Figuras y vídeos 5 y 6).

Figuras 5 y 6. Resultado final tras ICP con balón farmacoactivo en DA y CX

Sin embargo, en los días posteriores presenta neumonía derecha nosocomial con bacteriemia de catéter, iniciando tratamiento antibiótico, sufriendo deterioro progresivo con fallo renal. Se solicita valoración a Medicina Intensiva que descarta medidas invasivas. No responde a tratamiento pautado evolucionando a fallo multisistémico y es éxitus 4 días después de la ICP.

Comentario

En los últimos años hemos se ha conseguido un avance muy significativo en el diseño de los stents que ha permitido una reducción en la tasa de eventos isquémicos, hemorrágicos y en acortamiento de la necesidad de doble antiagregación. Estos dos últimos aspectos son especialmente importantes en los llamados “pacientes con alto riesgo de sangrado”. Sin embargo, este término, lejos de referirse a un tipo concreto de pacientes, engloba diferentes perfiles.

Examinando con detenimiento los estudios realizados en los últimos 6 años con regímenes de doble antiagregación de 1 mes, desde la publicación del primer estudio aleatorizado que abordó esta cuestión, que fue el LeadersFree(1), podemos encontrar al menos dos grupos diferentes. Los estudios SENIOR(2), STOPDAPT-2(3) y GLOBAL-LEADERS(4) se focalizaron en grupos de pacientes con un perfil clínico claramente de menor riesgo que el LeadersFree(1) y Onyxone(5), en los que un 35 % de los participantes estaban bajo tratamiento con anticoagulación oral crónica. Como consecuencia de ello, en el momento actual el stent BioFreedom (Biosensors) y el Resulute Onyx (Medtronic), se consideran los dispositivos más adecuados para tratar a los pacientes con muy alto riesgo de sangrado.

Sin embargo, existe un grupo de pacientes que presentan un perfil de riesgo todavía superior al de los dos últimos ensayos clínicos mencionados, y son aquellos que por la razón que sea, presentan un nivel de hemoglobina por debajo de la barrera psicológica de 10 gr/dl de hemoglobina. Estos casos representan un problema real para los intervencionistas, pues un descenso adicional obligaría a plantear discontinuar la doble terapia antiagregante, lo cual dispararía el riesgo isquémico. Por otra parte, las soluciones existentes hasta el momento distan de ser perfectas, pues aunque en el estudio OnyxOne el resultado de no inferioridad obtenido fue muy favorable para el dispositivo en estudio, ambas ramas de tratamiento tuvieron una tasa del evento combinado de 18 % a los 12 meses.

En nuestra opinión, la investigación en este contexto no ha llegado todavía al final y existe un gap importante que debería ser resuelto. En el estudio con diseño de no inferioridad DEBUT(6), el balón liberador de paclitaxel Sequent Please (Braun) demostró no sólo no inferioridad sino también superioridad cuando se comparó con el stent convencional en pacientes con alto riesgo de sangrado. El balón farmacoactivo tiene dos características a priori muy atractivas en este contexto. Por un lado, la doble terapia antiagregante puede ser reducida a 1 mes y por otro, la ausencia de estructura metálica desde el inicio en teoría aportaría una disminución en la tasa de trombosis del vaso. Esta ausencia de estructura desde el inicio fue la fallida y siempre buscada estrategia de “no dejar nada”(7) de los stents reabsorbibles que perseguían recuperar las características biológicas del vaso y la disminución de la tasa de trombosis inicial y tardía.

Por todo ello creemos que el papel del balón liberador de paclitaxel debe ser aclarado en este contexto, especialmente en comparación con los stents considerados en este momento como el gold-standard en estos pacientes. En caso de un resultado favorable al balón farmacoactivo, la estrategia sería utilizar de primera intención este dispositivo y solamente en caso de disección o resultado subóptimo, pasar a un bail-out con cualquiera de los dos stents mencionados.

REFERENCIAS

1. Urban P, Meredith IT, Abizaid A, Pocock SJ, Carrie D, Naber C, et al. Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2015;373(21):2038-47.
2. Varenne O, Cook S, Sideris G, Kedev S, Cuisset T, Carrie D, et al. Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): a randomised single-blind trial. Lancet. 2018;391(10115):41-50.
3. Watanabe H, Domei T, Morimoto T, Natsuaki M, Shiomi H, Toyota T, et al. Very Short Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation in Patients With High Bleeding Risk: Insight From the STOPDAPT-2 Trial. Circulation. 2019;140(23):1957-9.
4. Serruys PW, Takahashi K, Chichareon P, Kogame N, Tomaniak M, Modolo R, et al. Impact of long-term ticagrelor monotherapy following 1-month dual antiplatelet therapy in patients who underwent complex percutaneous coronary intervention: insights from the Global Leaders trial. Eur Heart J. 2019;40(31):2595-604.
5. Windecker S, Latib A, Kedhi E, Kirtane AJ, Kandzari DE, Mehran R, et al. Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2020;382(13):1208-18.
6. Rissanen TT, Uskela S, Eranen J, Mantyla P, Olli A, Romppanen H, et al. Drug-coated balloon for treatment of de-novo coronary artery lesions in patients with high bleeding risk (DEBUT): a single-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2019;394(10194):230-9.
7. Kereiakes DJ. “Leave Nothing Behind”: Strategy of Choice for Small Coronaries? JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(24):2850-2.