Angioplastia a oclusión coronaria de muy larga evolución. Mas vale tarde que nunca.
Autor: ENRIQUE NOVO GARCÍA – HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
“PRESENTACIÓN CLÍNICA
Paciente varón 76 años sufre diabetes mellitus tipo 2 insulindependiente, hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento. Presenta cardiopatía isquémica crónica diagnósticada desde el año 2002 por angor donde ya presentaba oclusión de perfil crónico de las arterias coronaria derecha media y circunfleja distal decidiéndo seguir tratamiento médico. En 2006 por nuevo cuadro de angor inestable se preite angiografía con similares hallazgos. Hasta 2011 no se repite angiografía por angor progresivo creciente y se documenta además de las mismas oclusiones progresión de enfermedad con lesiones severas en las ramas obtusa marginal 1ª y ramo bisectriz que se tratan ambas con implante de stents farmacoactivos (SF) .
Desde entonces se repiten en 2013 dos angiografías que demuestran restenosis intrastent (RIS) severa de la rama bisectriz que se tratan en una ocasión con balón farmacoactivo (BF) portador de paclitaxel y en una segunda ocasión con BF y stent convencional.
Mantiene una clínica estable de posible angor con otros síntomas atípicos que progresa de nuevo en 2015 donde se realizan son angiografías de nuevo por sendos cuadros de agudización clínica.
Al igual que en el resto de ingresos el ECG presenta trastorno de conducción ventricular con bloqueo bifascicular (rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo) y discretas elevaciones de troponina I (40-320).
El ecocardiograma al contrario que en ocasiones previas que no demostraba alteraciones de la función sistólica global ni segmentaria presenta hipoquinesia inferiorlateral y fracción de eyección del 53%.
Las angiografías en 2015 objetivan de nuevo RIS de la rama bisectriz en la primeria es oclusiva y se trata con BF y SF y en la segunda la RIS es difusa y afecta a segmentos más distales del vaso no esteneado; en esta segunda ocasión se trata la RIS con BF y SF solapado distal a previos.
Desde entonces acude hasta en 6-8 veces al año a urgencias donde ante la ausencia de cambios del ECG sin elevación de niveles de troponona I es dado de alta con diagnósticos de dolores atípicos ó de angor sin datos de reiesgo.
De nuevo en el año 2018 ingresa de nuevo en dos ocasiones por clínica de angor progresivo con elevación de niveles de troponina I documentándose en la coronariografía en ambos casos RIS focales de la arteria bisectriz que se tratan con BF en general con buenos resultados angiográficos siempre.
De nuevo persiste estable clínicamente acudiendo a urgencias en varias ocasiones por dolores a veces atípicos sin confirmarse ingreso hospitalario.
De nuevo en 2020 presenta de nuevo 2 ingresos hospitalarios en Mayo y Agosto por agudización clínica y elevaciones de troponina I de hasta 700-800 ng/dl. En Mayo se documenta RIS larga de stents en bisectriz y ligera progresión de enfermedad en la arteria descendente anterior media.
Se trata la RIS del ramo bisectriz con SFs con buen resultado angiográfico y se decide no intervenir en la arteria descendente anterior.
En el ingreso de agosto que coincide con emergencia hipertensiva se objetiva ya en ecocardiograma disfunción sistólica global de VI modearada con FEVI 45%.
En ese momento se documenta la 8ª RIS del ramo bisectriz y presenta una mayor progresión de la enfermedad en la arteria descendente anterior media de hasta el 60%. Se trata la RIS del ramo bisectriz con BF y la lesión de la arteria descendente anterior SF con buen resultado angiográfico.
El ECG sin cambios significativos ya presenta bloqueo trifacisular con PR 240 ms suspendiendosa el tratamiento betabloqueante al presentar tambien insuficiencia cronotropa en el test de la marcha.
Sigue tratamiento continuo desde hace años con doble antiagregación oral con AAS + clopidogrel, terapia muy intensiva doble hipolipemiante y acidos grasos omega 3 , cuadruple terapia antihipertensiva y tratamiento antiabético oral e insulina a altas dosis.
El paciente en estos años se ha añadido síndrome de apnea del sueño, enfermedad renal crónica estadío 2, anemia crónica multifactorial, enfermedad arterial periférica (IAC grado IIB bilateral) y neuropatía periférica.
Tras acudir de nuevo hasta 5 veces a urgencias en los últimos 3 meses por cuadros de dolor torácico , ingresa en Enero de 2021 por angor porgresivo y de reposo con elevación de cifras de troponina I hasta 543 ng/dl. El ECG demuestra de nuevo bloqueo trifascicular sin nuevos cambios isquémicos. El ecocardiograma demuestra disfunción ventricular moderadacon FEVI 40% e hipoquinesia inferior.
CORONARIOGRAFÍA
Se realiza angiografía coronaria mediante abordaje radial derecho que demuestra:
– Coronariografía izquierda (figuras 1 y 2 y videos 1,2 y 3) : El tronco no demuestra lesiones . La arteria descendente anterior presenta enfermedad difusa si bien sin lesiones angiográficas significativas y el stent en el segmento medio no presenta restenosis. La arteria bisectriz presenta dos RIS proximal focal corta del 85% y muy distal focal también severa del 85%. La rama primera marginal de la arteria circunfleja no presenta lesiones significtivas sin RIS. Desde la salida de la rama marginal la arteria circunfleja esta ocluida con rellemo colateral homocoronario principalmente. El vaso que se visualiza similar a coronariografía previas es fino y aparentemente enfermo de buen desarrollo.
– Coronariografía derecha (figura 3 y videos 4 y 5): La arteria coronaria derecha es dominante de gran desarrollo y presenta oclusión en segmento medio con una red muy desarrollada de circulación de pequeñas ramas colaterales que permiten un relleno colateral homocoronario lento pero con relleno completo del vaso distal. En la proyección oblicua derecha se intuye un posible trayecto para intentar la recanalización.
Antes toda la información evolutiva previa de hasta 8 RIS del ramo bisectriz y la mala evolución clínica con múltiples reingresos y la presencia de disfunción ventricular se replantea la opción de cirugía principalmente para revascularizar la aretria coronaria derecha.
La cirugía de revascularización ya se había planteado en varios de los ingresos pero al presentar una función ventricular normal y no encontrar enfermedad significativa angiográfica de la arteria descendente anterior se prefirieron otras opciones.
En agosto 2020 la opción de cirugía se planteó claramente al presentar disfunción ventricular y progresión de la enfermedad en la arteria descendente anterior. Dado que puntuación SYNTAX de la lesión de la arteria descendente anterior era muy baja con bajo riesgo de complicaciones se realizó revascularización con angioplastia de dicho vaso con SF de última generación.
En la actualidad nos planteamos que el ramo bisectriz a pesar de lo que se pensaba no influye realmente en la evolución del paciente y son las lesiones oclusivas las principales responsables las principales responsables. Finalmente decidimos intentar la angioplastia a la oclusión de la arteria coronaria derecha y en caso de ser fallida plantear la cirugía.
Nos animó a intentarlo a pesar de su larga cronicidad y gran red colateral perivaso al tener un trayecto predecible en las angiografías y no muy largo con vaso nativo posoclusión de gran calibre sin aparente enfermedad significativa.
ANGIOPLASTIA A OCLUSIÓN CRÓNICA DE LA ARTERIA CORONARIA DERECHA
Se utiliza un catéter guía de curva CHAMP 2.5 Medtronic 6F que utilizamos mucho para angioplastias a coronaria derecha mediante abordaje radial; la curva CHAMP frente a la JR permite un mayor soporte al apoyarse en la pared aortica contralateral en salidas medias ó bajas en el seno coronario o apoyado en el propio seno coronario derecho en caso de salida alta.
Se avanzó sobre microcatéter una guía de oclusión Gaia Second (no se modificó la curva de la punta que tiene por defecto) que consigue progresar por el trayecto de oclusión teórico comprobandolo en proyecciones ortogonales izquierda y derecha (Figura 4). Preferimos dirigir la guía en todo el trayecto para evitar la entrada espontánea en la red colateral sin introducir el microcatéter en la oclusión inicialmente que pudiera dirigir la guía en un trayecto no deseado.
No nos planteamos otras guías de oclusión de punta polimérica al no desear el acceso comentado a las ramas colaterales. Finalmente tras una avance lento y muy dirigido se pudo acceder con la guía a la luz nativa distal a la oclusión (Figura 5).
A partir de ese punto encontramos importantes dificultades para el avance de la guía con salida del catéter a aorta y escaso soporte. Nos ha ocurrido que en lesiones muy crónicas la guía Gaia avanza mejor en el trayecto de la oclusión que luego por la luz verdadera posoclusión pues se queda atrapada en trayecto ocluido muy fibroso. Decidimos avanzar el microtéter por dicho trayecto de oclusión y aunque con dificultad se paso buena parte del trayecto y la guía se liberó y avanzo hasta los segmentos distales del vaso.
Nos animó pensar que habiamos progresado por la luz verdadera al ver el movimiento libre de la punta de la guía en el vaso distal (video 6). De todas formas antes de predilatar con balón confirmamos la presencia en luz verdadera distal intercambiando con el microcatéter la guía Gaia por una guía de presión Optiwire Opsens; se comprobó la presencoia de una curva de presión de predominio sistólico con un valor de Pd/Pa 0.54 y dPR 0.47 tras nitroglicerina ic.
Ante estos hallazgos se decide predlatar con balones de 1.25 x 6 mm y posteriormente 2.5 x 12 mm con apertura de la luz del segmento ocluido (Figura 6 y video7). Se implantan finalmente dos stents solapados FA Coroflex Isar 3.5 x 32 mm y 4 x 12 mm en segmentos medio ocluido y proximal (Figura 7 y 8) obteniéndose un resultado angiográfico final bueno sin complicaciones angiográficas (Figura 9 y video8).
EVOLUCIÓN TRAS ANGIOPLASTIA
El paciente fue dado de alta a las 48h del procedimiento sin complicaciones hospitalarias. La evolución clínica en mayo de 2020 ha sido satisfactoria sin acudir mas veces a urgencias y sin episodios de dolor torácico nuevos con buena tolerancia a esfuerzos salvo limitación en miembros inferiores. El ecocardiograma realizado demuestra función sistólica ventricular izquierda normal con FEVI 61%. El ECG en ritmo sinusal con similares hallazgos y normalización del intervalo PR. Mantiene el mismo tratamiento.
CONCLUSIÓN Y COMENTARIOS
Las oclusiones coronarias de perfil crónico son consideradas de buen pronóstico a corto plazo especialmente si existe buena circulación colateral por lo que en muchos casos la actitud es conservadora. Si el vaso presenta gran circulación homocoronaria perivaso , la oclusión implica bifurcaciones ó no hay un punto de acceso claro ó es larga optamos por no intentar la angioplastia ó cirugía para su revascularización.
En nuestra caso se confirmo esa tendencia especialmente si se tratan otras lesiones con aparente mejoría. Sin embargo si la oclusión afecta a un vaso de gran desarrollo ó más de una vaso (como ocurre a nuestro paciente) la evolución clinica no suele ser tan favorable.
Los episodios de reingreso y reintervenciones son frecuentes como en nuestro caso ante la falsa idea que otras lesiones son las causantes de las agudizaciones clinicas. Incluso paulatinamente se deteriora la funcionalidad cardiaca. Todos estos factores agravan el pronóstico y suponen un riesgo de complicaciones con cada intervención coronaria.
Las oclusiones de grandes vasos causan un grado de isquemia significativo no sólo por el flujo insuficiente al territorio que riega sino por el robo coronario a otros vasos por la circulación colateral heterocoronaria. Debemos por ello estar atentos a estos casos y no ser exageramente selectivos para intentar la revascularización dada la importante mejoría clínica que se puede obtener .
Aunque algunos factores pueden favorecer la falta de éxito y/o aumentar el riesgo de complicaciones no deben hacernos desestimar el intento de angioplastia especialmente si la evolución clínica asi lo sugiere.
Con una estrategia adecuada según el caso se puede conseguir el éxito angiográfico y clínico en una alto porcentaje de oclusiones incluso siendo de larga cronicidad. Nunca es tarde para intentarlo.
