Angioplastia coronaria al tronco de la coronaria izquierda y enfermedad multivaso con score SYNTAX elevado

Autor: ENRIQUE NOVO GARCÍA – HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA

INTRODUCCIÓN

La enfermedad del tronco principal izquierdo ha venido en aumento en los últimos años y con ello, la utilidad del manejo percutáneo en algunos grupos seleccionados. Existen publicaciones que comparan resultados similares de la angioplastia percutánea frente a la cirugía de revascularización miocárdica. El advenimiento de nuevas técnicas de imagen o medición fisiológica de las lesiones mejora la apreciación diagnóstica de esta enfermedad. Por otro lado, la evolución vertiginosa de las diferentes plataformas de stents, ofrece más opciones al momento de intervenir a los pacientes. Cualquiera que sea el contexto del paciente con enfermedad del tronco principal, es indispensable contar con un grupo multidisciplinario para poder ofrecer la mejor alternativa de manejo, al paciente indicado.

Se presenta el caso clínico de un paciente que ingresa por un cuadro clínico de limitación progresiva en los últimos dos meses con angor progresivo  evidenciándose enfermedad coronaria compleja con dificultades para decidir la técnica adecuada de revascularización.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Paciente varón de 78 años con antecedentes de exfumador desde 12 años, hipertensión arterial en tratamiento con atenolol 50 mg/d e hidroclorotiacida 25 mg/d hace más de 10 años y cifras elevadas de lípidos sin tratamiento. No diabetes mellitus. Evaluado en la consulta de cardiología hace 6 años por fatiga y episodios de dolor retrosternal atípico.

El paciente acude al hospital tras consultar con el médico de cabecera por presentar desde hace 2 meses de disnea y dolor torácico con esfuerzos cada vez más pequeños. La noche previa al ingreso el dolor le despierta con mayor intensidad de lo habitual y con un cuadro vegetativo intenso.

En el centro de salud se le realiza un electrocardiograma que demuestra la presencia de cambios isquémicos en derivaciones precordiales (ondas T negativa en V1-V6, I y Avl  (figura 1) siendo enviado a urgencias del Hospital.

En urgencias se realiza valoración de marcadores de daño miocárdico ante la sospecha clínica de un cuadro coronario agudo sin elevación de ST. Se administra aspirina 100 vo, ticagrelor 180 mg vo , nitroglicerina intravenosa y enoxiparina 60 mg sc.

Las cifras de troponina I son de 96 ng/dl. Es ingresado en planta de cardiología y se programa para angiografía coronaria al día siguiente. Se realiza ecocardiograma que evidencia ventrículo izquierdo no dilatado con hipoquinesia anterior y apical con disfunción sistólica ligera y fracción de eyección ventricular izquierda del 48%.

Coronariografía

Se realiza cateterismo cardiaco izquierdo mediante abordaje radial derecho. En la coronariografía izquierda se detectan rápidamente dos lesiones muy severas del 80-90% por valoración visual en arterias descendente anterior proximal-media y otra estenosis severa en ramo diagonal 1º (Figuras 2-5). Se observan enfermedad difusa en todo el árbol coronario izquierdo con lesiones desde la bifurcación del tronco de la coronaria izquierda hasta las ramas principales incluida la rama circunfleja. La coronariografía derecha también demuestra enfermedad difusa si bien no se confirman lesiones significativas claras susceptibles de revascularización (Figuras 6 y 7). Después del análisis de las distintas proyecciones se decide tratar con angioplastia coronaria las lesiones en descendente anterior y ramo diagonal.

Angioplastia coronaria a descendente anterior y ramo diagonal de la arteria coronaria izquierda

Mediante catéter guía extrabackup 3.5 se aborda la arteria coronaria izquierda. Se pasan dos guías de angioplastia standard a descendente anterior y ramo diagonal. Aunque el paciente presenta enfermedad difusa no observamos marcada calcificación por lo que al tratarse de una enfermedad difusa multivaso con disfunción ventricular se decide simplificar el procedimiento. Para ello se intenta el implante de stents directo en las lesiones a tratar reduciendo el tiempo de isquemia. Elegimos dos stents Coroflex Isar para el implante directo por sus características ideales en capacidad de cruce y navegabilidad.

Se implantan en descendente anterior primero stent 2.75 x 28 mm y posteriormente en ramo diagonal stent 2.5 x 24 mm con excelente resultado angiográfico. Al realizar controles angiográficos del resultado se replantea la severidad de las lesiones de tronco distal y circunfleja distal (figuras 8 a 17).

Se considera que la circunfleja distal presenta una lesión severa con varias estenosis en tándem y persiste la duda sobre la severidad de la lesión del tronco distal de la coronaria izquierda.

Angioplastia a la arteria circunfleja

Tras pasar guía de angioplastia a la arteria circunfleja distal se implanta de nuevo otro stent directo  2.5 x 19 mm con buen resultado angiográfico con flujo normal tras el procedimiento (figuras 18 y 19).  Ante la presencia en el tronco de CI distal de una lesión excéntrica de aspecto complejo y muy excéntrica que sugería probable significación del 60-70% se decide realizar ultrasonografía intracoronaria (IVUS).

IVUS y angioplastia a tronco de la coronaria izquierda

Sobre una guía en descendente anterior se realiza el estudio de IVUS con retirada automática desde la arteria descendente anterior hasta el ostium coronario confirmándose la presencia de una lesión en el tronco distal con un área luminal mínima 5,73 mm2 lo que indica la severidad , infraestimada por la angiografía. Ante este hallazgo se decide realizar angioplastia coronaria al tronco de la coronaria izquierda. También realizamos implante de stent directo 3.5 x 12 mm con resultado angiográfico favorable englobando  la arteria circunfleja que no pierde flujo (figura 20 a 23).

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Se mantiene al paciente durante el ingreso hospitalario en tratamiento con aspirina y ticagrelor. No presenta episodios de dolor torácico ni datos de fallo cardiaco. Los niveles máximos de troponina I llegan a 228 ng/dl.

Tras el alta el paciente es revisado a los 90 días sin presentar episodios de angor  tolerando esfuerzos moderados sin limitaciones. Se realiza test de esfuerzo con isótopos que no demuestra datos de isquemia ni necrosis. El ecocardiograma demuestra tamaño ventricular normal y función sistólica global y segmentaria normal sin áreas de necrosis.

CONCLUSIONES

1. La angioplastia coronaria a tronco y múltiples vasos es actualmente factible con excelentes resultados dada las magníficas prestaciones de los stents de última generación.
2. Estos resultados son favorables en casos incluso complejos con score Syntax elevado por afectación distal del tronco de coronaria izquierda y múltiples vasos con calcificación y afectación de bifurcación.
3. En pacientes con disfunción ventricular interesa tiempos de isquemia menores en la angioplastia por lo que preferimos utilizar stents con buena navegabilidad para intentar implantes directos y bajas tasas de restenosis a medio-largo plazo evitando repetir procedimientos que aumentan el riesgo de complicaciones.
4. Por lo antes comentado es posible conseguir tasas elevadas de revascularización completa en enfermos complejos con tronco y multivaso en un solo procedimiento de angioplastia.
5. La estrategia mixta y flexible de angioplastia con tratamiento de las lesiones más severas y complejas y decidir el tratamiento de lesiones menos comprometedoras según el resultado angiográfico y clínico de las primeras es seguro y factible como en nuestro caso.
6. La estrategia durante un procedimiento puede cambiar por la documentación de lesiones que pueden ser infradiagnosticadas en el estudio diagnóstico ó por datos nuevos proporcionados por técnicas de diagnóstico intracoronario como la ecografía intracoronaria .
7. La disfunción ventricular izquierda isquémica se normaliza en casos donde se consigue una revascularización completa y adecuada lo que probablemente mejore el pronóstico del paciente.

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