Balón con fámaco, una buena alternativa.

Autor: J. Casanova – Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida

INTRODUCCIÓN

En el intervencionismo coronario, el tratamiento con balón recubierto de droga (DEB) no sólo está indicado en el tratamiento de la reestenosis intrastent (RIS) donde ya se establece como recomendación IA en las guías de revascularización coronaria1, sino que cada vez hay más evidencia en su utilización en lesiones de novo 2-4.
Cuando buscamos en el momento actual minimizar el daño endotelial y utilizar stents con struts cada vez de menor tamaño5, por el buen resultado observado a medio-largo plazo6, el poder realizar intervencionismo coronario con balón, sin dejar material a nivel intracoronario, es una opción a tener en cuenta, ya que el tratamiento con DEB es una estrategia que ha demostrado buenos resultados a largo plazo7, sin la necesidad de implantar stents a nivel coronario, fundamentalmente en el abordaje de lesiones de pequeño vaso, donde la probabilidad de RIS es mayor y donde el no dejar material intravascular parece la mejor opción de tratamiento.
Se presenta el caso de un paciente con enfermedad de vaso de pequeño calibre , a nivel de descendente anterior (DA) distal y vaso tortuoso.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Mujer de 56 años, sin alergias conocidas.

Fumadora, HTA y dislipemia  como FRCV

Paciente que acude a urgencias por episodio de dolor torácico típico, que inicia en reposo y se mantiene durante 90 minutos. Cuando es vista en Urgencias persiste molestia torácica, que cede con nitratos y en electrocardiograma destaca una lesión subendocárdica V4-V6.

La seriación enzimática mostró una TnI ultrasensible pico de 2339 y el ecocardiograma se informó como hipertrofia concéntrica ligera de VI con función sistólica global y segmentaria dentro de la normalidad.

Se realiza cateterismo cardiaco en las primeras 24 horas del ingreso, apreciándose una dominancia derecha, con lesión severa monovaso a nivel de DA distal, que se corresponde a un vaso de calibre límite (2 mm) y tortuoso (Fig. 1).

La arteria circunfleja y coronaria derecha no presentaban lesiones.

Dado que es una enfermedad monovaso, en un paciente con SCA, se decide realizar intervencionismo coronario sobre vaso tortuoso y de calibre límite .

Teniendo en cuenta el escenario, se decide realizar ICP con DEB.

Se canula tronco coronario izquierdo con catéter guía EBU 3,5 de 6F y se pasa guía a distalidad de DA. Posteriormente se predilata lesión con balón SC de 2×12 mm (Fig. 2a) y ante ausencia de disección local, ni complicaciones (Fig. 2b), se dilata balón con fármaco Sequent Please de 2×15 mm a nivel de la lesión (Fig. 3a), con buen resultado y sin complicaciones inmediatas (Fig. 3b, 3c).

La paciente es dada de alta a las 24 horas del procedimiento, sin complicaciones y buena evolución clínica.

DISCUSIÓN

El tratamiento con DEB ha ido implantándose en los últimos años, fundamentalmente en dos escenarios como son el tratamiento de la RIS y las lesiones de novo de pequeño vaso ^1-3. Este tipo de tratamiento muestra buenos resultados a largo plazo, sin la necesidad de implantar stents a nivel coronario.

La reestenosis, fenómeno que lastra al intervencionismo es una complicación que no se ha visto que penalice a esta estrategia específicamente⁵.

Una de las limitaciones que presenta el tratamiento con DEB, viene dada por la preparación previa de la lesión, ya que el DEB únicamente actúa como vehículo de la droga, depositándola en la zona deseada y no siendo deseable su utilización como balón que trate la lesión. Esta preparación puede conllevar la aparición de una disección coronaria , debiendo realizar implante de stent con peores resultados a largo plazo .

Se presenta el caso de un paciente con SCA y afectación en la coronariografía de un vaso, que a pesar de ser la DA, es dital , muy tortuosa y con calibre límite. En este contexto, se decidió tratar la lesión con balón con fármaco de paclitaxel Sequent Please, ya que se consideró que por las características de la lesión no se quería dejar stent.

La estrategia de DEB en DA con sequent please, se utilizó teniendo en cuenta que existe extensa evidencia científica de la utilidad del DEB en el tratamiento de lesiones de novo, tanto en vaso pequeño como en pacientes diabéticos ^7-9. Con esta estrategia evitamos implantar stents y dejar material metálico en vasos de escaso calibre, con buenos resultados a largo plazo, a pesar de que el implante de stent obtiene mejores resultados inmediatos. En el estudio BELLO que comparó balón con fármaco de paclitaxel con DES de paclitaxel, mostró mejores resultados inmediatos a nivel de la lesión tratada con la utilización de DES, que estos no se correlacionaron posteriormente con diferencias en MACE, ni restenosis binaria en el seguimiento a 6 meses ⁹ ni a 2 años ¹⁰.

Estudios como el Basket small 2⁵ muestran los buenos resultados a largo plazo de la estrategia de DEB, y a pesar que en este estudio se consideraba vaso pequeño aquellos de 3 mm o menos, probablemente cuanto menor el diámetro del vaso, más beneficio se obtenga de la ausencia de dejar material a nivel vascular, ya que a menor diámetro del vaso, mayor importancia de la proliferación endotelial.

BIBLIOGRAFÍA 


1. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) . European Heart Journal. (2014).35,2541-2619.
2. Hee L, Terluk A, Thomas L, Hopkins A, Juergens C, Lo S, et al. Late clinical outcomes for sequent please paclitaxel-coated balloons in PCI of in stent restenosis and de novo lesions: a single-center, real world registry. Catheter Cardiovasc Interv.2016 Apr 26.
3. Unverdorben M, Vallbracht C, Cremers B, Heuer H, Hengstenberg C, Maikowski C, et al. Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis. Circulation. 2009 Jun 16;119(23):2986-94.
4. Vaquerizo B, Miranda-Guardiola F, Fernández E, Rumoroso JR, Gómez-Hospital JA Bossa F, et al. Treatment of small vessel with the paclitaxel drug-eluting balloon: 6-month angiographic and 1-year clinical outcomes of the spanish multicenter registry. J Interven Cardiol 2015;28:430-38.
5. Iglesias JF, Muller O, Heg D, Roffi M, Kurz DJ et al Biogegradable polymer sirolimus-eluting stents versus durable polymer everolimus-eluting stent in patients whit ST-segment elevation myocardial infarction (BIOSTEMI): a single-blind, prospective, randomised superiority trial. Lancet 2019;394:1243-1253..
6. Jeger RV, Farah A, Ohlow M-A, Mangner N, Möbius-Winkler S et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET SMALL 2): an open-label randomised non- inferiority trial. Lancet 2018; 392:849-856.
7. Zeymer U, Waliszewski M, Spieckes M, Gastmann O, Faurie B, Ferrari M, et al. Prospectve “real world”registry for the use of the PCB only strategy in small vessel de novo lesions. Heart 2014; 100:311-316 .
8. Unverdorben M, Kleber F, Hewer H, Figulla H, Vallbracht C, Leschke M, et al. Treatment of small coronary arteries with a paclitaxel-coated balloon catheter Clin Res Cardiol. 2010; 99:165-74.
9. Latib A, Colombo A, Castriota F, Micari A, Cremonesi A, De Felice F, et al. A randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug-eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels: the BELLO (Balloon Elution and Late Loss Optimization) study. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2473-80.
10. Naganuma T,Latib A,Sgueglia GA, Menozzi A, Castriota F, Micari A, et al. A 2-yearfollow-upof a randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug- eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels the BELLO study. Int J Cardiol 2015;184:17–21.