Un stent para donde no llegan los puentes

Autores: Xacobe Flores, Fernando Rebollal, Pablo Piñon, Hospital Universitario A Coruña, España.

INTRODUCCIÓN

La toma de decisiones en la enfermedad coronaria resulta, en muchas ocasiones, compleja. La presencia de enfermedad distal en los trayectos distales de las arterias coronarias epicárdicas representa un obstáculo técnico para la cirugía de revascularización miocárdica, pero no así para el intervencionismo coronario percutáneo.

Presentamos un caso clínico que ilustra el papel de la revascularización percutánea en este difícil escenario.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente de 68 años, con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y dislipemia como factores de riesgo cardiovascular, e historia de cardiopatía isquémica que debutó en el 2015 como un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. En aquel momento, se realizó una coronariografía que demostró una lesión severa en la descendente anterior media, que se trató con un stent liberador de everolimus de 3,5 por 15 mm.

Ingresa en nuestro servicio por angina inestable con un  ecocardiograma de esfuerzo positivo para isquemia global severa con caída de la FEVI y elevación de presiones de llenado.

Se realizó una nueva coronariografía, en la que se observó enfermedad de 3 vasos con una reestenosis crítica en la descendente anterior media, en el stent previamente implantado a dicho nivel, con progresión de la aterosclerosis en los bordes del stent,  así como una estenosis del 75% en la porción distal de la arteria, y una estenosis crítica en la bifurcación de la circumfleja con la primera marginal, que a su vez presenta estenosis severa en su porción distal. Se objetivó asimismo una suboclusión de la coronaria derecha media, arteria dominada de escaso calibre y que recibía circulación colateral heterocoronaria (Vídeos 1 y 2).

Ante un caso de perfil similar, siempre nos asalta la misma duda.  Una vez completado el diagnóstico, ¿debemos dar por finalizado el procedimiento y presentar en la sesión médico-quirúrgica para la toma de decisiones? ¿O, en cambio, podemos asumir que la cirugía coronaria no es factible por la mala calidad de los lechos distales y  proseguir con el intervencionismo coronario percutáneo <em>ad hoc</em>? Siguiendo las recomendaciones establecidas por las guías, este tipo de casos, al tratarse de un paciente clínicamente estable, deberían ser discutidos en la sesión con cardiólogos clínicos y cirujanos cardíacos. No obstante, esta recomendación en muchas ocasiones no resulta práctica, supone la repetición de procedimientos y prolonga las estancias hospitalarias.

Así, teniendo en cuenta la presencia de enfermedad distal en la descendente anterior y el regular desarrollo de la primera oblicua marginal, que limitaría la realización de las anastomosis distales durante la cirugía de revascularización coronaria, optamos por realizar intervencionismo coronario percutáneo ad hoc.

En primer lugar, mediante un catéter EBU 4 (vídeo 3), se avanzó una guía intracoronaria a la descendente anterior distal. Se implantó de forma directa un stent farmacoactivo Coroflex ISAR Neo de 2,25 por 19 mm en la descendente anterior distal (imagen 1). Se prosiguió con implante igualmente directo de un stent Coroflex ISAR Neo de 2,75 por 28 mm en la descendente anterior media (imagen 2). Se solapó proximalmente un stent Coroflex ISAR Neo de 3,5 por 32 mm (imagen 3) para completar el intervencionismo sobre dicha arteria (vídeo 4).

A continuación se abordó la lesión bifurcada de la arteria circumfleja, empleando para ello 2 guías, que se avanzaron a la circumfleja distal y a la primera marginal (vídeo 5). Se implantó de forma directa un stent Coroflex ISAR Neo de 3,5 por 24 mm en la circumfleja (imagen 4).

Tras recruzar las guías, se avanzó un balón de angioplastia de 2,0 por 20  mm a la primera marginal, para predilatar la lesión distal (imagen 5) así como a nivel de su origen (imagen 6). Se prosiguió con el implante de 2 stents Coroflex ISAR Neo solapados de 2,25 por 24 mm y 2,5 por 24 mm, respectivamente (imágenes 7 y 8), en la primera marginal. Finalizamos el intervencionismo con <em>kissing</em> con balones de 3.0 y 2.5 por 20 mm en la bifurcación (imagen 9), consiguiendo un buen resultado angiográfico (vídeos 6,7 y 8).

Sin incidencias tras la revascularización, el paciente fue dado de alta a las 24 horas.

CONCLUSIONES DEL CASO

Nuestro caso clínico enfatiza el papel del intervencionismo coronario percutáneo como alternativa a la cirugía coronaria en aquellas anatomías coronarias con pobre calidad de lechos distales.

Además, pone en valor el comportamiento del stent Coroflex ISAR NEO, cuya excelente navegabilidad permite tratar adecuadamente las lesiones en vasos distales de fino calibre.