Cómo adaptarse a la coronaria
AUTORES: Dr. Martí Puigfel Pont, Dr. Joan Bassaganyas Vilarrasa, Dr. Daniel Rivero Cerda, Dr. Xavier Oliva Puig. Dr. Víctor Hugo Agudelo Montañez. Hospital Universitario Josep Trueta de Girona.
INTRODUCCIÓN:
La mayoria de stents coronarios, se basan en una construcción lineal, cada uno de ellos de una longitud determinada, y de diámetro constante a lo largo de toda la longitud del stent, los cuales van cargados sobre un balón de longitud 1 ó 2 mm más largo que la longitud del stent, y de un diámetro constante, el cual se obtiene cuando el balón se hincha “in vitro” a la presión nominal que nos da el fabricante.
Cuando se elige un Stent para tratar una estenosis coronaria, con respecto a su tamaño, nos fijamos primero en que sea lo suficientemente largo para cubrir toda la longitud de la estenosis, teniendo en cuenta que la redistribución longitudinal que se va a producir de la carga de placa al hinchar el balón, no sobresalga por alguno de sus extremos, y segundo en el diámetro menor de los extremos en donde va a aterrizar el stent (habitualmente el diámetro distal).
Otras consideraciones importantes, a la hora de determinar el tamaño del stent, són la tortuosidad del segmento a tratar y la presencia de remodelado (sobre todo de remodelado negativo).
De nada sirve tener el mejor stent, si no se consigue su entrega en el segmento que queremos tratar, por ello se han descrito de forma clásica diferentes maniobras para conseguir su entrega1. Hoy en día mejoradas gracias a los excelentes alargadores de catéteres.
Así pues el objetivo es conseguir la entrega del stent en el segmento a tratar, bien adaptado al vaso, en forma de una correcta expansión y aposición, consiguiendo el máximo DLM (y a la vez la máxima ALM), porque con ello hay menos riesgo de complicaciones inmediatas en forma de disección en los extremos o rotura del vaso2, y con mejores resultados clínicos a medio y largo plazo en forma de menos Restenosis/Trombosis del stent3.
Pero la realidad “in vivo” de la anatomía coronaria, es un poco distinta: habitualmente el segmento coronario que queremos tratar, tiene un diámetro distinto a nivel proximal y distal de la zona de aterrizaje del stent, a causa de la multitud de ramas que se originan a lo largo de este espacio4, para establecerse una relación entre flujo y diámetro, según el principio de conservación de la masa5. Además el segmento a tratar tiene curvas, y es habitual que presente tramos más o menos largos y más o menos concéntricos con placas calcificadas.
Actualmente, las últimas generaciones de stents, ya contemplan estos hechos, y están diseñados y construidos, para dar solución a estas situaciones, pero no todos los stents són iguales, y el operador ha de saber elegirlos y como utilizarlos en cada caso.
CASO CLÍNICO:
Paciente de 85 a, HTA y con Diabetes Mellitus II, que consulta por Dolor Torácico iniciado en reposo, tolerable que cede totalmente a los 30 minutos con nitratos sl.
Electrocardiográficamente destaca por unas Ondas T negativas y simétricas de V2 a V4, y con una función renal normal, presenta marcadores de daño miocárdico positivos, por lo que se realiza cateterismo cardiaco, ya encontrándose asintomático.
A nivel de la DA media, después de una larga D1, y de una S1 bifurcada, en un segmento con curva, y con “mis-match”, una placa tubular de un 95%, con flujo distal enlentecido (Cine 1a y 1b). A destacar la afectación ostial-proximal de la D1, que aunque no significativa angiográficamente puede condicionar el tratamiento percutáneo de este segmento de la DA.
Dados los segmentos calcificados, de predominio en los extremos de la máxima estenosis; el punto de calcificación justo proximal al origen de la S1/D1, nos dice de proteger la D1, con el paso de una guía, y el segmento distal calcificado justo en la propia curva, nos dice de elegir un stent lo suficientemente largo para cubrir este espacio (Cine 1b y 2a).
Post dilatación de la DA con Balón SC de 2,75 mm, se ajusta un Stent Farmacoactivo COROFLEX ISAR NEO 3,5×38 mm, de diámetro adaptado al Vaso Principal Distal, y de una longitud suficiente para que distalmente se adapte a la curva del segmento a tratar, a la vez que proximalmente cubra suficiente espacio para que permita realizar un POT (Proximal Optimization Technique), y se libera el stent a 10 Atm, que en el mismo momento de la liberación se muestra como intenta respetar la propia curva natural del segmento tratado (Cine 2a y 2b).
Dado el “mis-match”, se ajusta a la carina un Balón NC 4,0×12 mm, y se realiza POT, hasta 24 Atm (Cine 3a y 3b).
Se muestra un stent bien adaptado al vaso (a la curva natural del segmento stentado), suponiéndose una buena expansión (Cine 3b) y aposición, sin afectarse más el origen de la D1/S1, y con normalización del flujo en la DA distal (Cine 4a y 4b).
COMENTARIOS:
La reducción progresiva que se observa del diámetro coronario, desde el segmento proximal hasta el segmento medio (“mis-match”), se puede atribuir sin duda a las ramas que se originan entre estos dos extremos, donde de forma clara se observa una gran D1 y S1, necesarias en la relación entre “estructura y función”; una distribución de vasos lo más sencilla posible para permitir un flujo adecuado, según el principio de conservación de la masa, con el mínimo consumo de energía, en que se establece la relación entre masa miocárdica y diámetros de los vasos, tanto de vasos distales como proximales a la salida de las ramas, según la Ley de Murray5,6; en este caso, ello nos permite alcanzar un diámetro del stent a nivel proximal superior a 4 mm, mientras que a nivel distal es de 3,5 mm.
En el mejor de los casos la resolución espacial que nos ofrece la Angiografía Coronaria es de 0,3 mm, por lo que cualquier ramo arteriolar < 300 μm, no puede ser visualizado por tal técnica, ello justifica que en un segmento coronario más o menos largo, sin “hallarse” (visualizarse), ramos entre medio (al no poder ser visualizados por la limitación de la resolución espacial de la técnica), se observa una reducción progresiva del diámetro del vaso, lo cual no es debido a enfermedad aterosclerótica, sino a la propia acomodación funcional del diámetro distal, por el origen previo de ramos de distribución microscópicos7.
Por último cabe destacar el buen comportamiento de este stent, tanto en lo que se refiere a su facilidad de entrega, su adaptabilidad a la forma del segmento tratado, y a la preservación de las ramas enjauladas.
BIBLIOGRAFÍA:
1 Feldman T. Tricks to overcome difficult stent Delivery. Cathet Cardiovasc Interv 1999;48:285-286.
2 Ellis SG, Ajluni S, Arnold AZ, et al. Increased coronary perforation in the new device era: incidence,
classification, management and outcome. Circulation 1994;90:2725-2730.
3 Iakovou I, Mintz GS, Dangas G, et al. Optimal final lumen area and predictors of target revascularization
after stent Implantation in small coronary arteries. Am J Cardiol 2003;92:1171-1176.
4 Chilian WM. Coronary microcirculation in health and disease. Summary of an National Heart, Lung and
Blood Institute (NHLBI) workshop. Circulation 1997;95:522-528.
5 Kassab GS, Finet G. Anatomy and function relation in the coronary tree: from bifurcations to
myocardial flow and mass. EuroIntervention 2015;11:V13-V17.
6 Kassab GS, Scaling laws of vascular trees: of form and function, Am J Physiol Heart Circ Physiol
2006;290:894–903.
7 Kassab GS, Functional hierarchy of coronary circulation: direct evidence of a structure-function relation,
Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;289:2559–2565.
