Nueva restenosis intrastent en paciente con insuficiencia renal crónica.
Autores:José Miguel Vegas Valle MD PhD, Juan José Rondan Murillo MD PhD, Iñigo Lozano Martínez-Luengas MD PhD. – Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Cabueñes. Gijón.
Caso clínico:
Paciente hombre de 87 con múltiples factores de riesgo cardiovascular y con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. Presenta cardiopatía isquémica conocida con varios ingresos por síndrome coronario agudo (SCA).
Enfermedad coronaria muy severa, difusa y calcificada de Tronco Común Izquierdo (TCI) y tres vasos con revascularización percutánea en 2018 mediante implante de stents farmacoactivos en TCI-Descendente Anterior proximal, Circunfleja proximal y Primera Obtusa Marginal. Episodio de restenosis intrastent severa en CX proximal y media en 2019 tratada mediante balón liberador de Paclitaxel. Stent en TCI-DA permeable.
Ingreso actual por nuevo SCA asociado a taquicardia ventricular sostenida que precisa cardioversión eléctrica durante una sesión de hemodiálisis.
En la coronariografía actual presenta enfermedad coronaria difusa de TCI y tres vasos. Restenosis severa intrastent en DA ostial.
Estenosis severa en DA media. Restenosis severa intrastent en CX media. Oclusion total cronica de CX distal de mal lecho. Ausencia de restenosis intrastent implantado en primera marginal (Videos 1 y 2). La CD es no dominante y con ateromatosis muy difusa (Imagen 1).
Intervencionismo coronario y discusión:
Se decide realizar intervencionismo coronario sobre restenosis de TCI-DA y en CX media mediante el uso de balones de Paclitaxel previa dilatación con balones no compliantes y balones de corte. Además de implantar stent farmacoactivo sobre lesión severa en DA media.
Se realiza angioplastia con balón no compliante 2.5 mm de diámetro seguido de balón de corte NSE Alpha 2.5 por 13 mm (Imagen 2). A pesar de las dos técnicas utilizadas no se consigue una correcta preparación de la lesión a nivel del extremo proximal del stent. Si se aprecia correcta expansión a nivel más distal (Video 3).
Se decide entonces tratar la restenosis de la CX utilizando una técnica combinada: Se implanta un stent farmacoactivo liberador de Sirolimus 2.5 por 22 mm en CX proximal (Imagen 3) y angioplastia con balón liberador de Paclitaxel Sequent Please 2.5 por 20 mm (Imagen 4).
Posteriormente se realiza predilatación intrastent implantado en TCI-DA ostial con balón no compliante 3.5 por 12 mm y de 4 por 8 mm. ACTP con balón liberador de fármacos Sequent Please 3.5 por 15 mm (Imagen 5) e implante solapado de stent liberador de Sirolimus 2.75 por 22 mm en DA media (Imagen 6).
El resultado final se muestra en el Video 4.
Aunque la clasificación de Mehran et als., basada en la imagen angiografía de la restenosis, se sigue utilizando (1); en el momento actual con el uso masivo de stents Waksman et als. proponen una clasificación (2,3) más moderna para la restenosis intrastent que distingue entre causas mecánicas (tipo I), biológicas (tipo II) o mixtas (Tipo III), incluidas las oclusiones totales crónicas (Tipo IV) y las restenosis DES tratadas previamente con >2 stents (Tipo V).
Esta clasificación se basa en el uso de la imagen intracoronaria para determinar la presencia de calcio, infraexpansión del stent, neo-aterosclerosis, hiperplasia, etc. y así determinar el tipo de restenosis.
En nuestro caso no se realiza imagen intracoronaria, pero datos de OCT realizados durante el episodio previo sugieren una restenosis tipo III o mixta. Además, nos hallamos ante una restenosis refractaria o recidivante.
Teniendo en cuenta las características mixtas de la restenosis de nuestro caso, el empleo de balones no compliantes de alta presión puede útil para corregir la infraexpansión de los DES previamente implantados y pueden prevenir el barotrauma longitudinal.
Los balones de corte tienen una acción similar al ser utilizados sobre el tejido cicatricial fibrótico. El estudio ISARDESIRE-4 demostró que en pacientes con restenosis intrastent, la modificación de placa neointimal con balón de corte mejora la eficacia de los balones liberadores de Paclitaxel (4).
En cuanto a la combinación del uso de un DES y un balón liberador de Paclitaxel en la misma restenosis intrastent, un meta-análisis sugiere que el uso de DES de segunda generación era el tratamiento más eficaz para la restenosis intrastent de stents farmacoactivos, mientras que el balón liberador de Paclitaxel es el segundo (5).
Debemos tener en cuenta que para el tratamiento de la restenosis de DES, un nuevo implante de otro DES (aunque sea de última generación) se asocia con resultados menos favorables y mayores tasas de recurrencia. En el caso de la restenosis refractaria son aún menos eficaces (6).
Por otro lado, el uso de la angioplastia con balón liberador de Paclitaxel minimiza el numero de capas de metal y por tanto, eventualmente puede disminuir la futura restenosis.
Otra ventaja de los balones liberadores de fármacos es la corta duración del DAPT, pero datos recientes apoyan DAPT de corta duración también con DES de segunda generación.
Existen datos contradictorios sobre la eficacia de los balones liberadores comparada con la del implante de un nuevo DES.
Por un lado, no están disponibles comercialmente para su uso en pacientes con enfermedad coronaria en los Estados Unidos y sin embargo son recomendados por las guías de la Sociedad Europea de Cardiología como posible opción de tratamiento (Clase I, Nivel de evidencia: A) (2).
En nuestro caso utilizamos un balón liberador de Paclitaxel a nivel más distal donde la preparación de la lesión con balón no compliante y balón de corte había logrado una mejor expansión.
Finalmente se implanta un DES a nivel proximal consiguiendo un buen resultado final.
Otra aproximación técnica es posible en casos de restenosis refractaria. Waksman el als. proponen la realización de cirugía de revascularización en ciertos casos de restenosis refractaria de stents con fármacos, pero nuestro paciente era muy anciano y además con restenosis de la arteria circunfleja.
El mismo grupo sugiere la braquiterapia para pacientes a los que les ha fallado un DES cuando el vaso es desfavorable para implantar otro DES, o para pacientes que ya tienen múltiples capas de stent con restenosis recurrente (6).
Bibliografía:
1.- Mehran, R., Dangas, G., Abizaid, A. S., Mintz, G. S., Lansky, A. J., Satler, L. F., … & Leon, M. B. (1999). Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation, 100(18), 1872-1878.
2.- Shlofmitz, E., Case, B. C., Chen, Y., Chezar-Azerrad, C., Hashim, H., Garcia-Garcia, H. M., … & Waksman, R. (2021). Waksman in-stent restenosis classification: A mechanism-based approach to the treatment of restenosis. Cardiovascular Revascularization Medicine.
3.- Shlofmitz, E., Iantorno, M., & Waksman, R. (2019). Restenosis of drug-eluting stents: a new classification system based on disease mechanism to guide treatment and state-of-the-art review. Circulation: Cardiovascular Interventions, 12(8), e00702
4.- Kufner, S., Joner, M., Schneider, S., Tölg, R., Zrenner, B., Repp, J., … & ISAR-DESIRE 4 Investigators. (2017). Neointimal modification with scoring balloon and efficacy of drug-coated balloon therapy in patients with restenosis in drug-eluting coronary stents: a randomized controlled trial. JACC: Cardiovascular Interventions, 10(13), 1332-1340.
5.- Siontis, G. C., Stefanini, G. G., Mavridis, D., Siontis, K. C., Alfonso, F., Pérez-Vizcayno, M. J., … & Windecker, S. (2015). Percutaneous coronary interventional strategies for treatment of in-stent restenosis: a network meta-analysis. The Lancet, 386(9994), 655-664.
6.- Waksman, R., & Iantorno, M. (2018). Refractory in-stent restenosis: Improving outcomes by standardizing our approach. Current cardiology reports, 20(12), 1-7.
