Técnica de aplastamiento invertido para la oclusión infranqueable de la CX en ICP sobre tronco coronario izquierdo distal.
Autor: Dr. Juan Manuel Nogales Asensio. Unidad de Hemodinámica del Hospital Universitario de Badajoz.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Varón de 75 años, con antecedentes de HTA y cardiopatía isquémica. Tuvo un infarto anteroseptal tres años antes, objetivándose en la coronariografía enfermedad de tres vasos (lesiones en DA proximal-media y OM, que fueron tratadas con stents, y oclusión crónica de la CD proximal).
Ingreso actual por SCASEST tipo infarto no Q Killip II con disfunción sistólica severa. La coronariografía (figura 1) mostró enfermedad de TCI izquierdo distal por placa que producía estenosis severa en ostium de arteria descendente anterior, con stents en DA proximal y OM permeables sin restenosis y oclusión, ya conocida, de CD proximal.
Figura 1. A) Proyección derecha craneal que muestra lesión moderada en TCI distal y severa en ostium de DA. B) Proyección izquierda caudal que muestra ausencia de lesión en ostium de CX, siendo ésta una arteria importante.
Se canuló la coronaria izquierda con catéter EBU 3,75 de 7F. Se realizó estudio intracoronario con IVUS que objetivó lesión significativa con calcificación excéntrica en TCI distal siendo severa a nivel de ostium de la DA, sin estenosis a nivel del ostium de CX (lesión de bifurcación tipo 1,1,0 de la clasificación de Medina).
Se avanzaron dos guías de angioplastia BMW hacia DA y CX distal (guía de protección). Se realizó angioplastia con balón no compliante sobre TCI-DA proximal y se implantó stent farmacoactivo (ResoluteOnyx 4,5×12 mm) que se postdilató con balón no compliante de 5 mm a nivel de TCI proximal. Tras esto se objetiva disección espiroidea en tercio proximal de arteria circunfleja, a partir de su ostium, que produce posteriormente pérdida del flujo coronario con oclusión de la CX y mala tolerancia hemodinámica (figura 2).
Figura 2. A) Inflado del stent en TCI-DA con guía de protección situada en CX. B) Imagen en vacío del stent en TCI-DA. C) Buen resultado angiográfico del stent sobre TCI-DA aunque con disección espiroidea en CX que se extiende distalmente desde su ositum. D) Pérdida de flujo en CX que esta ocluída a nivel de su ostium.
Ante la inestabilidad hemodinámica del paciente y tras intentar sin éxito recruzar el stent hacia la arteria circunfleja, se decidió utilizar la guía de protección para avanzar un balón de bajo perfil y realizar una angioplastia a nivel de TCI-CX. Posteriormente se avanzó, a través de la guía de protección, un stent farmacoactivo (Coroflex Isar Neo 3,5×16 mm), que se implantó en TCI distal-CX proximal con restablecimiento del flujo coronario y con la consiguiente mejoría hemodinámica del paciente (figura 3).
Figura 3. A) Avance de stent Coroflex Isar Neo (3,5×16 mm) hacia CX a través de la guía de protección, paralelo al stent implantado en CX-DA. B) Resultado tras el implante.
Posteriormente se realizó IVUS que mostró infraexpansión del primer stent implantado, a nivel del TCI, por compresión del segundo stent. Se recruzó una guía a CX a través del stent de TCI-DA y se realizó angioplastia con técnica “Kissing” en TCI-DA y TCI-CX con balones no compliantes de 4,5 y 3,5 mm, respectivamente, con buen resultado angiográfico final (figura 4). El paciente evolucionó de forma favorable con recuperación de la fracción de eyección al alta.
Figura 4. A) Angioplastia con balones no compliantes con técnica “Kissing” en TCI distal. B y C) Proyecciones oblicua derecha caudal y craneal que muestra buen resultado angiográfico de la ICP.
CONCLUSIÓN
La técnica de stent provisional, tratamiento del vaso principal con implante de stent cubriendo el ostium de la rama lateral, es hoy día la técnica de elección en la ICP sobre lesiones en bifurcación que no afectan al ostium de la rama lateral (tipo 1,1,0 de la clasificación de Medina). El posicionamiento de una guía de protección en la rama lateral disminuye la probabilidad de oclusión y permite la localización de su ostium en caso de que se presente esta complicación. Ante dicha complicación, el intervencionismo sobre la rama lateral a través de una guía que se recruza por el stent del vaso principal, es la técnica de elección.
En ocasiones, como en nuestro caso, resulta imposible el recruce de una guía a través del stent hacia la rama ocluída y la inestabilidad hemodinámica no permite demorarse en esta maniobra. En este caso, el avance de un balón de bajo perfil con posterior inflado del mismo entre el stent del vaso principal y el ostium de la rama secundaria ocluída, puede ser una opción para reestablecer el flujo coronario y salvar la vida del paciente. En nuestro caso, debido a la presencia de una disección espiroidea desde el ostium de la CX, no fue hasta el implante de un stent cubriendo el ostium y el segmento proximal de la CX que se reestableció el flujo de la arteria. Posteriormente, ya con el paciente estable, se decidió completar la ICP con el recruce de una guía a través del stent del vaso principal hacia el vaso secundario y con “Kissing” para conseguir aplastamiento del stent del vaso secundario contra el stent del vaso principal (técnica de aplastamiento o crush “invertido”).
