Tratamiento percutáneo en vasos pequeños (II)
Autora: Josepa Mauri Ferre – Hospital Universitari Germans Trias I Pujol
Introducción
El tratamiento percutáneo de la cardiopatía isquémica ha sido una revolución en el mundo de la medicina.
Inicialmente sólo se trataban las lesiones con balón. Los resultados agudos y a corto-mediano plazo hicieron que se desarrollaran nuevas técnicas . Con la aparición de los stents, el paradigma cambió absolutamente . Inicialmente, con los stents desnudos se mejoraron los resultados agudos, sin embargo a medio plazo los resultados no eran para nada favorables debido a la alta tasa de restenosis. No fue hasta la aparición de los stents farmacoactivos que la verdadera revolución se instauró en el mundo de la cardiología
Los primeros estudios realizados con stents farmacoactivos se realizaron con stents de tamaños iguales o superiores a 3mm y en lesiones cortas.
Con el desarrollo de la tecnología y gracias a los estudios clínicos realizados , se han ido ampliando las indicaciones de tratamiento percutáneo en vasos pequeños
Inicialmente se consideró vaso pequeño a aquel que era inferior a 3 mm. Los estudios realizados se nutrieron de vasos de principalmente un tamaño de 2,75 mm. Progresivamente fueron desarrollándose plataformas específicas para vaso de aún menor tamaño. Primero fueron stents de 2,5 mm, luego de 2,25 mm y más recientemente de 2 mm.
En la actualidad , y gracias a los buenos resultados tanto en eficacia como en seguridad demostrados con múltiples estudios , el tratamiento de lesiones largas en vasos pequeños forma parte de la práctica habitual .
El Balón con droga y los stents para vasos pequeños constituyen el armamentario actual para tratar los pacientes que tienes enfermedad en arteries de pequeño calibre.
Descripción del caso
Edad, sexo y nacionalidad del paciente:
Paciente varón de 85 años sin ninguna restricción para la actividad diaria.
Historial médico y familiar, incluyendo intervenciones anteriores y sus resultados (relacionados con el caso clínico):
Hipertenso, diabetes tipo II y dislipémico.
Insuficiéncia renal crónica estadio 2-3ª con creatininas de 1,2 mg/dl.
Ingresa por un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Principales síntomas del paciente:
Durante los tres días previos al ingreso inicia clínica de dolor centrotorácico opresivo, no irradiado y sin vegetatismo, que aparece con la deambulación y que mejora parcialmente con el reposo, con una duración de 1-2horas en total, y unos 2 episodios/dia.
Dos días antes al ingreso en reposo, repite un dolor de las mismas características, que se mantiene, por lo que consulta un hospital de cercanía.
El ECG se describe sin alteraciones y unos marcadores de necrosis miocárdica fueron negativos, por lo que fue dado de alta con analgesiaconvencional. El dolor se mantiene constante hasta el día previo cuando consulta a urgencias de nuestro centro.
A su llegada, con dolor, PA 118/69 mmHg, FC 68 lpm, SatO2 96% basal, sin signos de insuficiencia cardíaca. El ECG con dolor muestra ritmo sinusal a 62 lpm, PR 160 ms, aQRS -60º, QRS 100 ms, r embrionaria en DII-DIII-aVF, rectificación del ST en DI y T negativa asimétrica en aVL. Se administran dos pufs de nitroglicerina sublingual, con lo que cede el dolor en unos 15 min. El ECG sin dolor no muestra cambios. Los marcadores denecrosis miocárdica resultan positivos (CK 1005 U/L, CK-MB 130 ng/mL, TnI I us 14422 pg/mL)
Se orienta como IAMSEST Killip I, se administra doble antiagregación con AAS y clopidogrel, anticoagulación con heparina sódica y nitroglicerina ev. Ingresa en la Unidad de Semicríticos
Métodos de diagnóstico y diagnóstico*:
Buen estado general. Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado. Buena perfusión distal. Eupneico en reposo, tolera decúbito. Murmullo vesicular conservado bilateral. Ruidos cardíacos regulares, con soplo eyectivo 1/6, sin roce ni 3R. Sin signos de insuficiencia cardíaca congestiva venosa. Pulsos centrales normocinéticos y sin soplos.
Pulsos periféricos presentes y simétricos, pedios algo más débiles. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias palpables, peristaltismo conservado. Sin signos de TVP. Sin focalidad neurológica aguda aparente.
A las pocas horas de su ingreso presenta un nuevo dolor anginoso de reposo, sin cambios en ECG y que cede con bolo de nitroglicerina. Los ECG de control no muestra cambios.
Se decide coronariografía.
Descripción angiográfica de la(s) lesión(es)*:
La coronariografía, vía radial derecha,muestra enfermedad coronaria de 3 vasos, descendente anterior calcificada a nivel proximal y medio difusamente enferma y con lesión significativa 70% a nivel medio; primera diagonal con lesión severa (80%) proximal con vaso distal de fino calibre; segunda diagonal difusamente enferma con lesión suboclusiva (99%, TIMI 1) a nivel proximal, circunfleja no dominante con lesión crítica (95%) a nivel de la bifurcación de la primera marginal (Medina 1-1-1), primera marginal con lesión moderada a nivel medio y vaso distal de fino calibre y largo recorrido, coronaria derecha dominante con lesión significativa (70%) en la posterolateral y del 50% a nivel medio de la posterolateral.
Posteriormente se ha mantenido asintomático.
Tratamiento (tipo de material utilizado):
Se realiza angioplastia sobre la segunda diagonal con balón farmacoactivo Sequent Please 2×15 mm, se objetiva
disección coronaria tipo A nivel proximal de la rama sin obstrucción del flujo por lo que se realiza tratamiento conservador; y se procede a angioplastia con implantación de un stent farmacoactivo Coroflex Isar Neo 2×12 mm a nivel de la circunfleja-primera marginal, con buen resultado. El resto de lesiones coronarias se consideran tributarias de tratamiento médico por estar previamente asintomático y enfermedad distal y revalorar según evolución.
Resultado post-tratamiento y evolución del paciente*:
El paciente se ha mantenido asintomático.
El ecocardiograma muestra un ventrículo izquierdo ligeramente hipertrófico (14/13 mm), no dilatado (48/28 mm), con función sistólica global normal (FE Simpson 62%)
Discusión y/o conclusiones:
Los stents con plataformas dedicadas a vasos pequeños y los balones con droga son actualmente una arma eficaz y segura para tratar los pacientes con enfermedad coronaria.
Bibliografía
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