Bifurcación verdadera: ¿Un stent o dos stent?… Esa es la cuestión

Autor: PABLO PIÑON ESTEBAN, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO A CORUÑA, España.

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 82 años, con estenosis aortica severa sintomática por angina II-III de la CCS y Disnea NYHA III; ingresa de manera programada para realizar cateterismo previo a valoración de implante de TAVI. En dicho procedimiento se observa enfermedad coronaria aterosclerótica de un vaso, con una lesión estimada del 75% en Descendente anterior proximal (DAp) que compromete el origen de la primera rama diagonal (D1) que es un vaso de buen calibre y desarrollo (tipo 0,1,1 de la clasificación de Medina, Videos 1 y 2). En sesión médico-quirúrgica se decide revascularización de dicha lesión y posteriormente implante de prótesis aórtica con abordaje transfemoral.

Se realiza intervencionismo sobre lesión bifurcada de DA proximal con la estrategia “doble kissing Crush technique” (DKCrush) (ver figura 1), implantando stent fármacoactivo sin polímero, de strut ultrafino liberador de sirolimus, Coroflex Isar Neo 2.75/16 mm en DAp-D1, con balón semicompliante 3.0/15 mm situado en DAp-DA media (Videos 3 y 4), para hacer el mini-crush del stent DAp-D1 (Video 5).

Posteriormente se recruza el stent DAp-D1 y se realiza el primer inflado simultaneo en el vaso principal (DAp-DAm) ”Kissing ballon” con balón semicompliante 3.0/15 mm en DAp-DAm y balón no compliante (NC) 2.75/20 mm en DAp-D1 ( Vídeo 6). Tras el primer kissing se implanta en vaso principal stent fármacoactivo sin polímero, de strut ultrafino liberador de sirolimus, Coroflex Isar Neo 3.5/24 mm (Video 7), realizando inflado a alta presión proximal con balón N/C 3.5/20 mm para la optimización proximal (POT, video 8), inflado simultaneo DAp-D1 con balón NC 3.5/20 mm en DAp-D1 y balón NC 3.0/15 mm en DAp-D1, (Video 9), finalizando con inflado en vaso principal proximal a la neocarina, a alta presión con balón NC 3.5/12 mm, con buen resultado angiográfico final ( videos 10 y 11).

Fig 1. Esquema de etapas en la técnica Double Kissing Crush.

CUESTIONES

1.-¿Este caso se podría tratar con “ provisional stenting”?

El abordaje de elección en el tratamiento percutáneo en la mayoría de las bifurcaciones es el “provisional stenting “y así lo recomiendan los diferentes consensos^1,2. En estudios^3-6 realizados con stents farmacoactivos de primera generación fundamentalmente, que comparan esta técnica con una estrategia inicial de dos stents, el provisional stenting se asocia consistentemente a menor duración de procedimiento, menos costes y menor radiación, sin evidencia consistente de diferencias en los eventos con ambas estrategias.

No obstante, en un metaanálisis que incluye 9 estudios randomizados comparando el provisional stenting frente a técnicas de dos stents⁷ se observó un beneficio de la técnica que empleaba dos stents inicialmente en el subgrupo de pacientes con lesión en la bifurcación verdadera (0,1,1 o 1,1,1 de Medina), y en el subgrupo de rama lateral grande, en términos de menor necesidad de revascularización de vaso tratado y de menor incidencia de reestenosis del vaso principal; los pacientes tratados mediante la técnica más simple, con provisional stenting, presentaron menos Infarto agudo de Miocardio (IAM) de modo global y menos IAM precoces que los pacientes tratados mediante técnica de dos stents, si bien es necesario considerar que este evento se ve influido por la definición de IAM periprocedimiento empleada en cada estudio (ver figuras 2-4).

Recientemente se ha publicado el estudio DEFINITION II⁸, que incluyó a 660 pacientes con lesiones bifurcadas complejas, y mostró reducción significativa de revascularización de la lesión tratada (TLR), fallo de la lesión tratada (TLF) y de infarto relacionado con el vaso tratado en el grupo de tratamiento con dos stents, en comparación con el grupo de tratamiento con provisional stenting; en el caso concreto presentado, con la evidencia disponible, al tratarse de una bifurcación verdadera con afectación de una rama importante, de 2.75 mm de calibre y con importante territorio de irrigación, se decidió optar por una estrategia de dos stents ya inicialmente.

Fig 2. Metaanalisis Xiao-Fei Gao et al. Poblacion global

Fig 3. Metaanalisis Xiao-Fei Gao et al. Subgrupo rama lateral grande.

Fig 4. Metaanalisis Xiao-Fei Gao et al. Subgrupo bifurcación verdadera

2.- Dentro de las técnicas de dos stents, ¿cuál sería de elección?

Disponemos de diversas opciones de tratamiento de las bifurcaciones con dos stents, englobadas bajo el acrónimo MADS 2 y recientemente revisadas y actualizadas (Main proximal vessel first, Across side Branch, Double lumen in proximal main vessel or Side branch first, además de las estrategias Inverted A “across distal main first” y DM “Distal Main first”). De las técnicas disponibles la que tiene más evidencia a su favor surgida en los últimos años, sobre todo en el tronco común pero también en bifurcaciones verdaderas en otras localizaciones es la estrategia Double Kissing Crush Technique. (figura 1) En el estudio DK-Crush II⁹ se comparó esta estrategia frente al “provisional stenting” en 370 pacientes con bifurcaciones verdaderas tipo 0,1,1 o 1,1,1 de Medina. A 12 meses los pacientes tratados con la estrategia DKCRUSH presentaron significativamente menor revascularizacion del vaso tratado (TVR) (6.5% VS 14.6%, p=0,017) y menor reestenosis tanto del vaso principal (3.8% vs 4.9%, p =0.036) como de la rama (9.7% vs 22.2%, p =0.070). Estos resultados se confirmaron en el seguimiento a 3 años¹⁰ (figura 5).

Fig 5. DKCrush versus Provisional stent a 3 años.

En el escenario de la bifurcación del tronco comun el DK crush también se asoció a una reduccion de los eventos cardiacos mayores a 12 meses en comparación con el provisional stenting, en el estudio DK CRUSH V; también se mostró en este contexto superior a otra tecnica de dos stents como el culotte en 419 pacientes, con menor incidencia de eventos cardiacos mayores (muerte cardiaca, IAM, TVR) al año¹¹ (tabla 1).

Tabla 1. DKCrush versus Culotte en TCI no protegido (0,1,1 o 1,1,1 a 12 meses); Objetivo 1º: Muerte Cardiaca, IAM, TVR.

En el metaanálisis citado previamente⁷el DK crush se mostró superior a la tecnica más sencilla en términos de menor TLR, TVR y menos reestenosis tanto del vaso principal como de la rama (figura 6)

Fig 6. DKCrush versus Provisional stent. Metaanalisis Xiao-Fei Gao et al.

En otro metaanalisis recién publicado, que incluyó 5711 pacientes de 21 ensayos clínicos randomizados¹², el DKCrush se mostró como la técnica con menos eventos en el seguimiento en comparación con el provisional stent y con otras técnicas de bifurcación (figura 7). En el caso presentado, se ha optado por esta estrategia, el DKCrush, en base a los mejores resultados clínicos publicados, a pesar de ser una estrategia a priori más compleja y con más pasos intermedios; se ha escogido un stent con strut ultrafino, sin polímero, Coroflex Isar Neo (strut de < 60 micras). Las bifurcaciones son lesiones con mayor probabilidad de TVR en el seguimiento, y los stents ultrafinos (<70 micras de grosor) han mostrado disminuir en un 16 % el fallo de la lesión tratada (RR, 0.84; 95% CI, 0.72–0.99) en comparación con otros SFA2 de mayor grosor en un metaanálisis de ensayos clínicos que comparan stents farmacoactivos ultrafinos con stents farmacoactivos de grosor mayor a 81 micras¹³. La mayoría del beneficio de los stents ultrafinos fue a expensas de disminución de la incidencia de IAM (RR, 0.80; 95% CI, 0.65–0.99), debido probablemente a una menor trombosis del stent, menos oclusión de ramas colaterales y probablemente una endotelización más rápida. Este stent tiene una serie de características que favorecen el tratamiento de la bifurcación con dos stents con esta plataforma, como lo son presentar buena navegabilidad, un perfil de cruce muy bajo, strut fino que facilita el abordaje de la rama lateral y endotelización más completa y precoz que otros tipos de stent a 3 meses demostrada en el estudio FRIENDLY OCT¹⁴, importante al tratarse de una paciente con alto riesgo de sangrado.