Input and Output

Autor: Sebastián A. Romani, Fco. Javier Portales Fernández Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres (CHUC) Unidad de Cardiología Intervencionista.

CASO CLÍNICO

Paciente de 65 años de edad

FRCV: ex fumador e HTA.

Antecedentes

En el año 2002, con 45 años de edad, debuta con Ángor de Esfuerzo en CF II y Ergometría positiva.

En 2002 coronariografía con enfermedad coronaria severa difusa de arteria DA (vaso distal fino y ateromatoso), arterias CX y CD ateromatosas pero sin lesiones significativas.

La arteria DA difusamente enferma con estenosis severas proximal y media accesibles para Intervención Coronaria Percutánea (ICP) pero con mal vaso distal, difusa y severamente ateromtoso y de fino calibre (entre 1,5 y 2 mm de diámetro).

En 2002 se realiza Angioplastia transluminal Percutánea (ACTP) con implante de Stent Farmcoactivo (DES) en DA proximal-media sin tratar DA distal por las características antes mencionadas.

En 2004 y 2006 se realizaron dos nuevas coronariografías por Angina de Pecho (Angina inestable) Stents en DA proximal-media sin datos de reestenosis intra stent (RIS), con DA distal ateromatosa y fino calibre, Arterias DG1 y DG2 ateromatosis severa, Arterias CX y CD ateromatosas pero sin lesiones significativas.

Se decidió en 2004 y 2006 tratamiento médico conservador.

En el año 2014 reingresa por angina de pecho progresiva (cuenta angina de esfuerzo crónica en CF II) realizando nueva coronariografía detectando:

 Arteria DA con RIS difusa proximal-media.

Arteria CX con lesión intermedia

Arteria CD distal severa

 Se trató en 2014 CD con DES y DA intra stent con Balón de droga (DEB) Sequent Please manteniendo las mismas características del lecho distal de DA motivo por el cual decidimos seguir sin tratarlo (menor a 2 mm).

En el año 2018 nuevo ingreso por angina de pecho progresiva y nueva coronariografía que evidencia

Arteria DA: oclusión de los stent proximal-medio por RIS.

Arteria CD: stent implantado en 2014 sin datos de RIS.

Arteria CX: progresión de enfermedad con estenosis de grado severo.

En 2018 se trató arteria CX con DES y arteria DA intra stent con DEB (Sequent Please) nuevamente sin tratar DA distal por sus características ya mencionadas.

NOTA: nunca se propuso revascularización quirúrgica debido a la ausencia de adecuado vaso/lecho distal en arteria DA.

Tratamiento farmacológico: siempre ha estado con tratamiento completo y óptimo que el paciente asegura cumplir estrictamente.

Tratamiento a 2 de Febrero de 2021:

AAS 100 mg, Prasugrel 10 mg, Atorvastatina 80 mg, Bisoprolol 5 mg, Antihipertensivos.

Enfermedad Actual:

Nuevo ingreso en Febrero de 2021 por Angina de pecho progresiva.

ECG en RS, QRS estrecho sin alteraciones agudas del ST-T. Eco TT con VI no dilatado y FEVI conservada.

Estudio de perfusión miocárdica con signos de isquemia en cara anterior del VI.

Se realiza nueva coronariografia Febrero 2021 que evidencia lo siguiente:

TCI sin lesiones

Arteria DA ocluida por RIS proximal-media con vaso distal filiforme apenas visible por circulación colateral.

Arteria CX: stent permeable y resto del vaso sin lesiones significativas.

Arteria CD: stent permeable y resto del vaso sin lesiones significativas.

COMENTARIO

En 2021 sigue sin tener opciones de revascularización quirúrgica por las características del lecho distal de DA motivo por el cual se decide realizar nueva ICP.

Teniendo en cuenta que se trata de la tercera RIS de los stents en DA, habiéndolos tratado con balones de droga en las dos intervenciones anteriores, creemos necesario cambiar la estrategia buscando mejores resultados a mediano y largo plazo.

Se decide volver a dilatar intra stent con scoring balón relación 1:1 stent/balón más DEB Sequent Please también relación 1:1 stent/balón y en esta ocasión se decide además tratar DA nativa distal (nunca tratada hasta la fecha) dilatando con DEB Sequent Please desde ápex hasta el borde distal del último stent en DA media (2 mm y 2.5 mm) con el objetivo de mejorar el “output” (flujo de salida distal) del vaso teniendo en cuenta que el “input” (flujo de entrada proximal) está razonablemente respetado.

La decisión de tratar DA distal desde el ápex es ciertamente arriesgada dado que la arteria presenta un calibre claramente inferior a 2 mm de diámetro según angiografía pero creemos que la mala salida distal (“output”) es en gran medida mecanismo responsable de la RIS en los segmento proximal y medio del vaso.

ACTP con Scoring balón más Balón de droga en arteria DA proximal-media

Vía arteria radial derecha se sonda arteria coronaria izquierda con catéter guía XB 3.5 de 6f; se pasa guía 0.014” distal en DA, se dilata con balón convencional primero y luego Scoring Balón intra stent en DA 2,5 mm y 3 mm para finalmente dilatar con DEB Sequent Please 3 y 3.5 mm obteniendo buen resultado angiográfico en el segmento proximal-medio de DA.

ACTP con balón convención y Balón de Droga en DA nativa distal

A continuación de dilatar intra stent en DA proximal-medio, se dilata todo el segmento distal de DA nativa, desde ápex hasta borde del stent en segmento medio, con balón convencional primero de 2 mm y finalmente todo el mismo trayecto con DEB Sequent Please de de 2 mm y un único DEB Sequent Please de 2.5 mm en el borde distal del stent del segmento medio obteniendo buen resultado angiográfico.

NOTA:

ICP realizada con pre tratamiento de doble antiagregación (AAS y Prasugrel) más Heparina Sódica IV.

Buena evolución posterior a la ACTP en planta de Cardiología, no hubo complicaciones de ningún tipo y alta a las 48 hs.

Tratamiento al alta: AAS 100 mg más Prasugrel 10 mg.

CONCLUSIÓN

La RIS no es frecuente pero existe en nuestra práctica intervencionista habitual. En la mayoría de los casos desconocemos la causa de la puesta en marcha de los mecanismos que llevan a la RIS, pero existen algunos pacientes en los que podemos sospechar o intuir (sin llegar a confirmar) posibles mecanismos implicados. En este caso que presentamos, y recordando las palabras de mi mentor en la hemodinámica, creemos que una hidrodinámica alterada ha influido en gran medida, y con esto queremos decir, flujo de entrada en los stents (denominado “input” en este artículo) razonablemente respetado pero con flujo de salida (“output” en este artículo) severamente alterado por las características del lecho distal presentes en el vaso desde el año 2002.

Ahora solo el tiempo nos demostrará si una vez reestablecida, o mejor dicho mejorada, la hidrodinámica del vaso, lograremos evitar una nueva RIS.

Casos 2021

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