Angioplastia primaria con balón liberador de droga en vaso de pequeño calibre
Autor: Luis Renier Goncalves-Ramírez, Tomás Benito González, María López Benito, Carlos Cuellas Ramón, Armando Pérez de Prado.
INTRODUCCIÓN
La angioplastia primaria es el tratamiento de elección en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST dentro de las primeras 12 horas de presentación de los síntomas. En la mayoría de los casos, la oclusión coronaria es debida a la rotura o erosión de una placa aterosclerótica que desencadena la formación de trombo. Los casos en que la arteria responsable del infarto es un vaso de pequeño calibre o la lesión se localiza a nivel muy proximal de una rama secundaria pueden suponer un reto por la mayor incidencia de reestenosis intrastent o el compromiso de la rama principal durante la angioplastia primaria.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 69 años con antecedentes de tabaquismo, hipertensión, diabetes, dislipemia y obesidad como factores de riesgo cardiovascular. El día del ingreso, el paciente presenta dolor precordial de características anginosas, motivo por el cual acude a su centro de salud donde se realiza un electrocardiograma compatible con diagnóstico de IAM con elevación del segmento ST a nivel anterolateral. El médico responsable activa el código infarto y el paciente es trasladado al CAULE para intervencionismo coronario primario.
Se realiza cateterismo emergente que muestra enfermedad coronaria de un vaso, con oclusión trombótica de la primera diagonal (Figura 1). El resto del árbol coronario presenta ateromatosis difusa, sin estenosis angiográficamente significativas (Vídeos 1-2). Se cruza guía distalmente a primera diagonal (Video 3) y se realiza trombectomía por aspiración con obtención de moderado contenido trombótico (Figura 2) y angioplastia con balón convencional de 2 mm con recuperación de flujo TIMI 3 (Vídeo 4). Dado que se trata de un vaso de buen desarrollo pero calibre límite se decide realizar angioplastia con balón liberador de droga SEQUENT 2/20 mm (Figura 3) con buen resultado final (Video 5, Figura 4).
DISCUSIÓN
La angioplastia con balón farmacoactivo liberador de plaquitaxel es una opción terapéutica que ha demostrado ser eficaz y segura en diferentes escenarios clínicos. De esta manera, este caso clínico muestra de forma clara la utilidad de este dispositivo en diferentes situaciones, siendo una de estas, sin dudas, el intervencionismo coronario percutáneo en vasos de calibre pequeño (diámetro <2.75mm). Así, en este contexto, diferentes ensayos clínicos y registros han demostrado que los resultados obtenidos con el balón farmacoactivo pueden ser comparables con los resultados obtenidos con los stents liberadores de fármacos de segunda generación; mientras que estos resultados son claramente superiores a los resultados conseguidos con la angioplastia con balón estándar o el implante de stents desnudos. Por este motivo, el balón farmacoactivo puede ser una opción válida cuando el calibre del vaso es límite (diámetro <2.25 mm) y no queremos asumir el riesgo de sufrir un evento asociado con la perdida luminal tardía de los stent farmacoactivos.
Por su parte, la angioplastia con balón farmacoactivo también ha demostrado ser útil en el tratamiento de las lesiones coronarias bifurcadas. Así, una práctica clínica habitual es la realización de “provisional stent technique” combinando un stent liberador fármacos con un balón liberador de drogas, usando el primero en la rama principal y el segundo en la rama secundaria. Así, volviendo al caso clínico, podemos asumir que el tratamiento percutáneo de la diagonal con balón farmacoactivo podría ser comprable con el tratamiento de una lesión bifurcada con afectación predominante de la rama lateral (Medina 0-1-1 o Medina 0-0-1).
Finalmente, y contrario a lo que se pueda pensar, el balón farmacoactivo puede tener un papel relevante en el contexto de los síndromes coronarios agudos con elevación del ST. Pues, si bien es cierto que el trombo podría interferir con el suministro de fármaco en la pared vascular, se pueden emplear diferentes estrategias con el fin de recuperar el flujo coronario y disminuir la carga trombótica asociada. Así, el uso de catéteres extractores de trombo o la administración de antiagregantes y anticoagulantes parenterales en bolo o perfusión, pueden crear las condiciones apropiadas para que el balón liberador de droga pueda resultar tan eficaz y seguro como los stents farmacoactivos (tanto ad hoc como diferida).
REFERENCIAS
Jeger RV, Eccleshall S, Wan Ahmad WA, et al. Drug-Coated Balloons for Coronary Artery Disease: Third Report of the International DBC Consensus Group. JACC: Cardiovascular Interventions 2020; doi.org/10.1016/j.jcin.2020.02.043
Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, et al. Drug coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet 2018;392:849–56.
Mathey DG, Wendig I, Boxberger M, et al. Treatment of bifurcation lesions with a drug-eluting balloon: the PEPCAD V (Paclitaxel Eluting PTCA Balloon in Coronary Artery Disease) trial. EuroIntervention 2011;7 suppl K:K61–5.
Carrick D, Oldroyd KG, McEntegart M, et al. A randomized trial of deferred stenting versus immediate stenting to prevent no- or slow-reflow in acute ST-segment elevation myocardial infarction (DEFER-STEMI). J Am Coll Cardiol 2014;63: 2088–98.
