COMPLEX PCI: A VECES….KEEP IT SIMPLE
Autor: Pablo Piñón – Hospital Universitario A Coruña.
Varón de 84 años que ingresa por clínica desde hace unos meses de opresión torácica y disnea con moderados esfuerzos que ha ido progresando levemente hasta actualmente CCS III, tiene que detenerse al subir un piso de escaleras por opresión y disnea. La opresión cede a los 10 minutos del reposo.
Sin FRCV conocidos y sin antecedentes relevantes de interés.
En ECG muestra Ritmo sinusal a 60 lpm. PR: 209 ms. QRS: 127 ms. QTc: 504 ms. Bloqueo de rama izquierda incompleto, Eje izquierdo. Repolarización anodina. Escasa progresión de R en precordiales.
ECOCARDIOGRAMA: Ventrículo izquierdo de tamaño severamente dilatado (SIV: 12 mm, DTDVI: 70 mm, VTD: 251 ml, VTS: 181 ml). Acinesia septal, lateral y apical (adelgazados). Hipocinesia anterior e inferior media e inferolateral basal con pared adelgazada. Trombo ventricular izquierdo, apical de 26 x 13 mm. FEVI severamente reducida (FEVI SImpson Bp 21%, SLG -10%). Flujo transmitral de relajación prolongada (E/e’: 7). VD de tamaño y morfología normal. Función sistólica normal de VD (TAPSE> 17 mm). AI de tamaño moderadamente dilatado. Insuficiencia valvular mitral de grado leve, funcional por tethering de cuerdas. IT trivial. Ausencia de hipertensión pulmonar. Insuficiencia valvular aórtica de grado leve. VCI de tamaño normal. Presión venosa central normal (VCI< 21 mm, colapso inspiratorio. No derrame pericárdico.
CORONARIOGRAFÍA: (Videos 1-7): Acceso radial derecho. Enfermedad coronaria aterosclerótica significativa de TCI y 3 vasos. Dominancia derecha. Estenosis del 90% en TCI distal bifurcado. Estenosis del 75% en DA proximal. Estenosis del 95% en DA media bifurcada tipo (1,1,1). Estenosis del 90% en D1. Oclusión crónica CX proximal con buen lecho distal objetivado por circulación colateral homocoronaria. Oclusión crónica CD ostial (lecho distal no visualizado).
INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO A TRONCO-DESCENDENTE ANTERIOR Y SEGUNDA DIAGONAL
Se realiza predilatacion de DAm-DAp y TCI, inicialmente con balón 2.0/20 mm (ACTP 1-4; imagen 1) y posteriormente con balón 3.0/20 mm (ACTP 5-6; imagen 2); se implanta un stent Coroflex 3.0/24 mm en DAm enjaulando D2 (ACTP 7), postdilatacion proximal con el balón del stent 3.0/24 mm (ACTP 8); se abren celdas hacia D2 y se realizan dilataciones a lo largo de D2 (ACTP 9-13) con balón 2.0/20 mm y se implanta stent Coroflex 2.5/38 mm en T En D2 (ACTP 14); se realiza Kissing Baloon con el balón del stent en DAm-D2 y con un balón 3.0/20 mm en DAp-DAm; Se dilata DAp y TCI-DAp con balón 3.0/20 mm y se implanta stent DAp Coroflex 3.5/ 32 mm solapado al stent de DAm e inflando entre ambos stents (ACTP 15-17); posteriormente se implanta stent Coroflex 4.0/16 mm en TCI (ACTP 18-19), postdilatando TCI y zona de solapamiento con balón 4.0/20 mm ( ACTP 20-21); buen resultado final (ACTP 22-24).
El paciente tras 9 meses de seguimiento está libre de angina y no precisó ingreso hospitalario.
1. ¿Se puede considerar Intervencionismo Complejo?
Los términos Enfermedad Coronaria Compleja o Enfermedad de Alto riesgo, (comunmente referidas en los términos “Complex PCI” o High Risk PCI, englobadas por el acrónimo “CHIP (complex high-risk and indicated patients) “no han sido formalmente definidos. No hay una definición estandard, pero engloban tanto factores de la anatomía coronaria como clínicos del paciente, que suponen un incremento de la complejidad del intervencionismo y del riesgo de eventos adversos1,2. (Ver figuras 1 y 2). La confluencia de enfermedad coronaria compleja (entendida como enfermedad multivaso, enfermedad de Tronco Comun Izquierdo y lesiones anatómicamente complejas), situación hemodinámica (depresión severa de la FEVI), y presencia de comorbilidades (edad avanzada, diabetes, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardiaca, síndromes Coronarios Agudos, cirugía cardiaca previa) definen CHIP, si bien ninguna de modo único.
Fig 1 y 2. Características que definirían el intervencionismo complejo de alto riesgo1,2.
En el caso que se presenta, el paciente presenta anatómicamente enfermedad de tronco común izquierdo y 3 vasos, con dos oclusiones crónicas, lesiones calcificadas afectando bifurcaciones, disfunción ventricular severa, edad avanzada; con la presencia de todas estas características clínicas, anatómicas se puede considerar el caso como CHIP.
2.- SE PODRIA VALORAR/ESTARIA INDICADO EL EMPLEO DE ALGUN TIPO DE ASISTENCIA/SOPORTE DURANTE EL INTERVENCIONISMO?
Durante los últimos 20 años se han empleado diferentes dispositivos de soporte percutáneos, para conseguir evitar el deterioro durante el intervencionismo y poder conseguir tasas de revascularización lo más completa posible. Dentro de estos dispositivos están el balón intraaórtico de contrapulsación (BIACP), las bombas centrifugas (Tándem Heart, ECMO), y el dispositivo Impella, consistente en una bomba microaxial. Su empleo durante el intervencionismo tiene como objetivos mantener la presión arterial media suficiente para asegurar la perfusión de los órganos terminales, reducir la demanda miocárdica de O2y mantener o incluso incrementar el gasto cardiaco. A pesar de sus potenciales beneficios, conllevan un riesgo importante de sangrados y de complicaciones vasculares asociado a los tamaños de los accesos que demandan estos dispositivos.
En el caso presentado, con el intervencionismo sobre su único vaso permeable y disfunción ventricular severa, el empleo de alguno de estos dispositivos de soporte podría ser de utilidad para reducir el riesgo asociado a la intervención.
Fig 3. Dispositivos percutáneos de soporte empleados en el intervencionismo complejo de alto riesgo2.
3.- ¿DE LOS DISPONIBLES, ¿CUÁL SERÍA EL MÁS APROPIADO EN ESTE CASO?
En las siguientes tablas se resumen las principales características de estos dispositivos, con sus potenciales efectos hemodinámicos, y los estudios que analizan su empleo en el intervencionismo de alto riesgo.
Tabla 1.– Evolución de los diferentes dispositivos de soporte percutáneos y su empleo en el intervencionismo2.
El BIACP se testó en el estudio BCIS-13 en cuanto a su seguridad y eficacia en el intervencionismo de alto riesgo, sin beneficios en la reducción de eventos cardiacos mayores o cerebrovasculares MACCE a 28 dias. En un metaanálisis que incluye 11 estudios no se observó beneficio del empleo electivo del BIACP en cuanto a reducción de MACE4.
El dispositivo Impella, consistente en una bomba microaxial de flujo no pulsatil también fue evaluada en este contexto clinico. El estudio PROTECT I5 demostró la factibilidad y seguridad del implante en este escenario del IMPELLA RECOVER L.P. 2.5; posteriormente el ensayo PROTECT II6 comparó el Impella 2.5 LP con el BIACP. En este estudio no se observaron diferencias entre ambos grupos en relación a la combinación de 10 eventos que componían los eventos mayores (MAE) a 30 dias, aunque si se observó reducción de los eventos a 90 dias en el grupo de Impella, fundamentalmente a expensas de menor necesidad de repetir la revascularización (en el analisis por protocolo); este beneficio se mantuvo en el subgrupo de pacientes con enfermedad de 3 vasos y FE<30%, como el caso presentado, y en el subgrupo de pacientes menores de 80 años. La duración del soporte hemodinámico fue significativamente menor con el Impella que con el BIACP, se emplearon técnicas más complejas como la aterectomía rotacional en el grupo de Impella, y la tasa de reingreso y duración de la hospitalización también fue menor en el grupo de Impella.
Tabla 2. Evidencia clínica del empleo del dispositivo Impella en el intervencionismo complejo2.
En el caso presentado, probablemente el dispositivo de soporte elegido hubiese sido el Impella CP, pero la presencia de trombo apical obligó a declinar su empleo. Otros dispositivos de soporte como el Tamden Heart o el ECMO se desestimaron ante el riesgo de complicaciones vasculares asociadas y la falta de datos acerca del beneficio de su empleo en este contexto. Finalmente el intervencionismo se realizó sin soporte hemodinámico.
Bibliografía
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