Complicación de angioplastia a arteria descendente anterior con perdida de ramo diagonal por oclusión no ostial.
Autor: Enrique Novo García, Hospital de Guadalajara
CASO CLINICO
Mujer de 61 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento habitual con losartan/HCT , amlodipino y pravastatina. Es revisada en consulta de cardiología por episodios desde hace 2 años de dolor torácico opresivo de perfil atípico precordial muchas veces en reposo y asociado con palpitaciones.
Se le pide un TAC coronario que demuestra un score de calcio Agatston elevado de 603 (percentil > 90%) con localización principal en arteria descendente anterior (267), tronco de coronaria izquierda (119) y coronaria derecha (200); en la valoración angiográfica difícil se observa enfermedad predominante en segmentos proximal de arteria descendente anterior y de primer ramo diagonal con estenosis en ambos del 70-80%, circunfleja sin lesiones significativas y coronaria derecha con enfermedad difusa severa con oclusión en segmento medio sin relleno distal. Ante estos hallazgos del TAC se solicita coronariografía.
CORONARIOGRAFÍA
Angiografía coronaria izquierda (Figuras 1 a 4). Tronco de coronaria izquierda sin lesiones significativas. Descendente anterior presenta enfermedad difusa con afectación predominante de los segmentos proximales incluyendo bifurcación de D1 que también se presenta enferma tal y como se describía en TAC coronario. La severidad angiográfica de la estenosis en descendente anterior es límite por QCA siendo la estenosis máxima del 40% del diámetro coronario. El vaso distal se presenta igualmente enfermo sin estenosis definidas con calibre difusamente disminuido. La arteria circunfleja es dominante y aunque enferma no presenta estenosis coronarias.
Angiografía coronaria derecha (Figura 5). Vaso poco desarrollado fino y difusamente enfermo no parece dominante viéndose parte del vaso distal muy discretamente por circulación colateral heterocoronaria. A nivel proximal está ocluido con recanalización por colaterales homocoronarias con relleno de un vaso distal muy fino.
Resumen
Enfermedad difusa coronaria con afectación predominante en segmento proximal-medio de la arteria descendente anterior en bifurcación de ramo diagonal de buen desarrollo. La estenosis es de severidad angiográfica limite si bien es larga en torno a 36 mm y existe enfermedad difusa lo que puede provocar isquemia en la arteria descendente anterior distal.
Para confirmar su repercusión funcional se realizó estudio de presión intracoronaria con guía de presión Optowire. Los índices de presión basales sin hiperemia ya sugirieron una caida de presión significativa tanto en descendente anterior media posestenosis (Figura 6) con empeoramiento distal (Figura 7) con Pd/Pa 0.85 y diastolic pressure ratio 0.81, con caida adicional tras nitroglicerina ic (Pd/Pa 0.74 y diastolic pressure ratio 0.72).
En hiperemia el FFR fue 0.69. Ante estos hallazgos que confirman una importante relevancia funcional de la enfermedad de la arteria descendente anterior se decide realización de angioplastia coronaria sobre los segmentos proximales más comprometidos. Se pretrata con clopidogrel 600 mg vo , aspirina 300 mg vo + heparina sódica 8000 ui iv. No se planteó inicialmente la angioplastia a la coronaria derecha dado su escaso desarrollo.
ANGIOPLASTIA CORONARIA A DESCENDENTE ANTERIOR
Se seleccionó catéter guía EBU 3.0 y tras pasar guía a ramo diagonal se implanta stent directo farmacoactivo Coroflex Isar de 3 x 38 mm a 24 atm. El resultado angiográfico en descendente anterior principal es satisfactorio quedando englobado el ostium del ramo diagonal protegido con guía si bien esta sale del trayecto principal del vaso desde el segmento proximal aunque el flujo del ramo diagonal es bueno (Figura 8).
Se decide dar por bueno el resultado y se retira la guía englobada del ramo diagonal. En ese momento el ECG monitorizado presenta paulatinamente elevación de ST y en el control angiográfico demuestra anulación del flujo del ramo diagonal desde el ostium (Figura 9 y 10).
Fig.8
Fig.9
Fig.10
Ante la sospecha de oclusión del ostium del ramo diagonal englobado por stent se pasa guía al ramo diagonal y se realiza dialatación con balón de 2 mm del ostium del ramo diagonal si bien no reapzarece flujo persistiendo elevación de ST en monitorización (Figura 11). Se considera la guía pasó subramo diaginal por lo que se intenta cruzar otra guía al vaso principal diagonal (Figura 12) si bien no se consigue progresar ninguna a pesar de ensayar muy diferentes guías con diferentes curvas en la punta. Esto nos hizo sospechar que la oclusión no se debía solamente a la oclusión del ostium englobado sino a disección del vaso diagonal que impedía progresar diferentes guías que se ensayaron. Además la disección no sería del ostium pues no se había predilatado con balón y la guía entraba en una subrama precoz verdadera del ramo diagonal identificable.
Finalmente se dilata con balon de 2.5 mm de nuevo la malla hasta subrama sin conseguir recuperarse flujo en el vaso principal del ramo diagonal lo que sugería la oclusión no debía producirse en el ostium ni segmento más proximal del ramo diagonal que se rellena tenuamente (Figuras 13 a 15). Como sospechábamos una disección a nivel proximal medio del ramo diagonal causante de su oclusión se planteo acceder a ella desde luz verdadera con un microcatéter de doble luz a través de la guía del subramo en luz verdades y pasar oclusión con segunda guía por orificio lateral del microcatéter. Ninguna guía hidrofílica avanzó claramente por el ramo diagonal decidiéndose finalmente intentar guía de oclusión Gaia First la cual avanzo hasta el vaso distal.
Fig.11
Fig.12
Fig.13
Fig.14
Fig.15
Se extrajo el microcatéter de doble luz y se avanzó microcatéter standard a ramo diagonal distal para confirmar su localización en luz verdadera que si sugería la angiografía (Figuras 16 a 19). La inyección de contraste a través del microcatéter confirma efectivamente luz verdadera en ramo diagonal con oclusión en segmento proximal diagonal como sospechabamos (Figura 20). Se pasó de nuevo guía de angioplastia a diagonal distal para dilatar oclusión con balón y reabrir flujo. Nos planteamos a posteriori la doble posibilidad que la guía Gaia de oclusión pasara a través de luz falsa a verdadera distal o simplemente pasara una oclusión provocada por la guía que se utilizó para protección del vaso que complicó enfermedad previa del ramo diagonal.
Se realizan dilataciones con balón de 2.5 mm del segmento ocluido recuperando flujo sin evidencia de clara imagen de disección (Figura 21). Se trata finalmente todo el segmento proximal enfermo del ramo diagonal complicado implantando stent FA Coroflex Isar de 2.4 x 32 mm a 16 atm ajustado a ostium del ramo diagonal realizándose kissing final con resultado angiográfico final satisfactorio y mejoría de la elevación de ST en monitorización (Figuras 22 y 23).
Fig.16
Fig.17
Fig.18
Fig.19
Fig.20
Fig.21
Fig.22
Fig.23
EVOLUCIÓN Y CONCLUSIONES
Posteriormente la paciente evoluciona satisfactoriamente en la unidad coronaria y planta de hospitalización siendo dada de alta sin otras complicaciones. El ECG al alta en ritmo sinusal con elevación de < 1 mm en I y AVl sin cambios isquémicos en precordiales. El ecocardiograma demuestra función ventricular preservada sin claras alteraciones segmentarias de la contractilidad. Presento pico de Troponina I a las 12h del procedimiento de 13105 ng/dl.
Nuestras conclusiones del caso son:
1. El TAC nos puede informar no sólo de la severidad de las lesiones sino principalmente de la carga de enfermedad de un vaso coronario. A mayor carga es más probable que la causa de los síntomas sea la isquemia coronaria y que la revascularización coronaria con angioplastia pueda tener complicaciones como la pérdida aguda de un ramo lateral.
2. La guía protectora en un ramo lateral que va a ser englobado no siempre salvaguarda el vaso y puede ocluirse excepcionalmente tras su retirada aunque inicialmente el flujo del ramo se mantenga preservado tras el implante del stent.
3. La oclusión de un ramo lateral frecuentemente diagonal tras implante de stent se debe casi siempre a complicación del ostium del ramo diagonal especialmente si existe enfermedad ostial.
4. Cuando recruzamos una guía al ramo lateral que pierde el flujo y no se consigue recuperar flujo al dilatar con balón ó bien no progresa la guía en el ramo lateral hay que sospechar disección del ramo lateral.
5. La disección del ramo lateral oclusivo es más frecuente una complicación si se dilata con balón el ostium del ramo diagonal previa al implante de stent en el vaso principal. Sin embargo también puede ser causada por la guía utilizada en la protección del vaso al progresarla ó bien en su retirada. Estas disecciones generalmente se producen desde el ostium pero en raras ocasiones como en nuestro caso se producen por complicaciones de enfermedad en segmentos más distales al ostium del ramo diagonal.
6. Para pasar la oclusión de un ramo diagonal se utilizan guías inicialmente hidrofílicas de navegabilidad máxima . En caso de no conseguir progresar estas guías se podrían emplear guías de oclusión de mayor gramage en punta bien para recruzar falsa luz a verdadera ó bien pasar la oclusión producida sobre una zona muy enferma incluso sin existir disección.
7. En caso de comprobar que no existe disección ostial del ramo lateral se puede pasar la oclusión apoyando el paso de la guía hacia la luz verdadera mediante un microcatéter de doble luz.
8. En caso de duda de ubicación de una guía en luz verdadera el uso de inyecciones de contraste con microcatéter nos puede confirmar la luz verdadera y la longitud del segmento ocluido.
9. Los stents FA Coroflex Isar son buenos aliados en caso de enfermedad compleja pues sus finos struts comprometen menos los ramos laterales y facilitan su recruce posterior. Igualmente su celda abierta se abre con facilidad con balón facilitando en paso de un segundo stent en T. Su gran navegabilidad le hace optimo para recruzar mallas de stent incluso teniendo mayor longitud como en nuestro caso de 32 mm.
