Cuando la navegabilidad de un stent es superior a la de un balón.

AUTORES: Dr. Martí Puigfel Pont, Dra. Mérida Cardenas Manilla, Dr. Daniel Rivero Cerda, Dr. Xavier Oliva Puig. Dr. Víctor Hugo Agudelo Montañez. Hospital Universitario “Josep Trueta” de Girona.

INTRODUCCIÓN:

El tratamiento percutáneo en la Cardiopatía Isquémica, ha tenido unos grandes retos, que a lo largo del tiempo se han ido superando en mayor o menor medida.
Como cada vez, se abordan pacientes y lesiones más complejas han aparecido otros que también se han ido superando, y seguramente para los pacientes/lesiones que actualmente se rehúsan para Intervencionismo Percutáneo, por su altísimo riesgo con muy pocas probabilidades de éxito (ex: Oclusiones Crónicas Totales severamente calcificadas, largas, sin conocerse el trayecto real de la oclusión, sin mostrarse una clara rama colateral para el acceso retrógrado), seguramente en un futuro aparecerán soluciones.

Algunos de estos retos, han sido y son:

1.-La entrega del stent en la lesión a tratar.
2.-La disección/oclusión coronaria postAngioplastia con Balón.
3.-El abordaje de lesiones coronarias complejas: Oclusión Crónica Total, bifurcaciones verdaderas…
3.-La trombosis del stent.
4.-La Restenosis del Stent.
5.-La Neoaterosclerosis.

En este caso, se intenta revisar la problemática de la entrega del stent:
Inicialmente cuando sólo se realizaba Angioplastias percutáneas con balón (clásicamente el POBA -Plain Old Balloon Angioplasty-), este podía llegar a nivel proximal-medio de las coronarias con bastante facilidad (mucho mejor hoy en día, por las nuevas características de los propios balones y sus sistemas de entrega), pero cuando se le puso un stent crimpado al balón, nos apareció un nuevo problema, que era la dificultad de la entrega del stent, al aumentar el perfil y la rigidez del dispositivo crimpado, lo que reducía de forma manifiesta su navegabilidad, sobre todo cuando para llegar a la lesión a tratar, nos encontrábamos con un segmento proximal tortuoso y calcificado, hasta tal punto que a lo mejor se podía predilatar la lesión con un balón y luego había una dificultad extrema para poder entregar el stent en esa lesión.

La entrega del stent, depende de dos factores principales; de forma genérica el soporte y la navegabilidad, una vez ya predilatada la lesión:
Por un lado de todo lo referente a los dispositivos que van a entrar en el paciente, y por otro lado de las características del segmento coronario proximal a la lesión a tratar, y de la propia lesión:
1.-Respecto a los dispositivos, para dar soporte, ha de tenerse en cuenta desde la forma y el tamaño del CatéterGuia, la Guía, y el Stent, y la coaxialidad con el ostium. Hoy en día, con la gran ayuda que nos dan los extensores de Catéteres.

2.-En cuanto a la navegabilidad por la propia coronaria, los dos hechos más importantes, són el grado de tortuosidad y su calcificación, y ambas pueden verse “vencidas”, de una forma tant sencilla, cómo és el paso de una segunda guía, que nos puede “rectificar y allanar el terreno”, para un mejor desliz de los dispositivos intracoronarios (Buddy Wire Technique).

En este caso, se intenta mostrar, como siendo un vaso tortuoso, de forma paradójica, nos encontramos con una mejor navegación de un stent que del propio balón de angioplastia.

CASO CLÍNICO:

Hombre de 66 años, obeso (IMC 34,6 kg/m2), Ex-Fumador (< 1 año), HTA, Dislipémico con Vasculopatía Periférica, en tratamiento con AAS 100 mg/24h, Enalapril/Hidroclorotiazida 20/12,5 mg/24 h, Simvastatina 40 mg/24 h, ya que refería clínica de Angina de Esfuerzo CF II, desde hacía 3-4 meses (quemazón precordial no irradiada, al caminar menos de 100 m, que cede con el reposo).

Ingresa por cambio en las características del dolor (a menor esfuerzo, más duradero), sin alteraciones en el ECG (sin dolor), con TA 149/85 mmHg, y FC de 88 lpm.
Hto 44%, Hb 14,9 g/dl, Glicemia 96 mg/dl, Colesterol Total 194 mg/dl (LDL/HDL: 118/50), Triglicéridos 131 mg/dl, Creatinina 0,88 mg/dl, Na/K: 140/4,1 mEqu/l, y con curva de marcadores de daño miocárdico negativa.

El estudio Ecocardiográfico, muestra una ligera HVI, sin segmentarismos, con FE-VI: 63%, y sin valvulopatías.
Ante la inestabilidad del cuadro, se realiza coronariografía:

Se accede por Art. Radial Derecha, y en Proyección RAO CAUD, se muestra una Art. Descendente Anterior, con calcificación del segmento proximal-medio (Cine 1a), y después del origen de una gran Diagonal, se muestra una placa tubular, lisa, excéntrica y con ligero “mis- match”, con una estenosis del 90%, manifestándose más la tortuosidad en Proyección RAO CRAN (Cine 1b).

Con un CatéterGuia de 6 F ExtraBack-Up de curva 3,5, se obtiene una buena coaxialidad, y la entrada de una Guía Blanda, ya nos muestra esa curva del segmento coronario proximal a la estenosis (Cine 2).

Se desliza la Guía hasta nivel medio-distal, y se intenta avanzar un Balón SemiCompliante 2,5×15 mm, que no consigue entrar en la lesión, ni con ayuda de una segunda Guía Blanda, mostrándose como en su empuje, nos encontramos oclusivos, y se retira la punta del CatéterGuia hacia la Raíz Aórtica (Cine 3).

En cambio un Balón SC 1,25×10 mm, entra y se desliza sin ninguna dificultad en la estenosis, como se muestra que el CatéterGuía no se mueve del ostium (Cine 4). Posteriormente, con la ayuda de la 2a Guía, sí que se consigue avanzar y llegar a la estenosis con el primer Balón de 2,5×15 mm, aunque con dificultad, el cual se dilata a 12 Atm (Cine 5).

El Stent Farmacoactivo COROFLEX ISAR NEO 2,5×16 mm, navega sin ninguna dificultad hasta la estenosis, sin desplazarse en absoluto el Catéter del ostium, se retira la Guía de ayuda, se ajusta el Stent a la longitud de la estenosis (Cine 6), y se libera a 12 Atm, postdilatándose ligeramente proximal con el mismo balón del stent hasta 18 Atm, mostrándose la adaptabilidad del balón del Stent hinchado a la curva de la estenosis (Cine 7).
Se muestra en la comprobación un stent bien adaptado a la ligera curva de la estenosis, y bien expandido (Cine 8a y 8b).

Durante las infladas de los balones, el paciente reproduce su clínica de esfuerzo, que cede al finalizar.

A alta el paciente se fue con su tratamiento habitual, pero se cambió la Simvastatina 40 mg, por Atorvastatina 80 mg, se añadió Carvedilol 6,25 mg/12 h, y Clopidogrel 75 mg/24 h.

COMENTARIOS:

A pesar de no tener una localización de la isquemia miocárdica con pruebas no invasivas, se trata de un paciente con varios Factores de Riesgo Cardiovascular, con un diagnóstico claro de Angina, inestabilizada actualmente, por lo que tiene indicada la Coronariografía, y si hay estenosis dudosas, se podrá proceder a valorarlas de forma invasiva (Guía Presión).

Aunque la tortuosidad y la calcificación del segmento proximal a la estenosis, no parecía manifiesta, ya se optó por un catéter de alto soporte, el cual al dar una buena coaxialidad con el Tronco Común, nos hizo escoger una guía Floppy.

Antes de llegar a la estenosis, la guía ya nos intuyó la tortuosidad del vaso, a pesar de ello, se pensó que un baló de bajo perfil, podría atravesar la estenosis, que no fue el caso, y se optó por la solución más simple y económica que era una 2a Guía (Buddy Wire), pero tampoco permitió pasar el primer balón, el cual se retiró y externamente se investigó manualmente en toda su longitud y sobre todo su extremo distal, en busca de posibles defectos de fabricación, que no mostró ninguna anomalía grosera al tacto, y se tuvo que predilatar con un balón todavía de menor tamaño.

Se intentó avanzar de nuevo el primer balón, que nunca había sido dilatado previamente, que sí que llegó a la lesión, con la ayuda de la 2a Guía, pero con dificultad (ya antes de llegar a la lesión el CatéterGuia retrocedía), y se predilató con él, para facilitar la expansión del Stent Farmacoactivo COROFLEX ISAR NEO, el cual posteriormente, navegó mejor que el anterior balón (“desnudo”), hasta la lesión, puesto que en toda su navegabilidad, en ningún momento se produjo el retroceso del CatéterGuia.

Aunque sólo sea un caso, y podría deberse a problemas en la fabricación del balón en concreto, probablemente a pesar de que todos los proveedores informan que sus balones actuales son excelentes, en la navegabilidad, seguramente no és así.

BIBLIOGRAFÍA:

1.-King SB, Warren RJ. Equipment selection and techniques of Balloon angioplasty, 3.1-3.15, en: King SB, Douglas JS (ed), “Atlas of Heart Diseases: Interventional Cardiology. St Louis: Mosby 1997.
2.-Feldman T. Tricks to overcome difficult stent Delivery. Cathet Cardiovasc Interv 1999;48:285-286.
3.-Burzotta F, Trani C, Mazzari MA, et al. Use of a second Buddy Wire during percutaneous coronary interventions: a simple solution for some challenging situations. J Invasive Cardiol 2005;17:171-174.
4.-Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary síndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021;42:1289-1367.
5.-Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40:87-165.