DCB en la neoateroesclerosis intrastent.
Autores: Fernando Torres, Jose Valencia, Adriana Lloret, Francisco Torres, Javier Pineda, Pascual Bordes, Juan Miguel Ruíz Nodar – Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante.
Presentamos el caso de un varón de 52 años con antecedentes de hipertensión arterial, fumador activo, consumidor ocasional de alcohol, con un ingreso en el año 2017 en cardiología por síndrome coronario agudo con implante de stent en circunfleja distal.
Estando en domicilio, comienza con dolor torácico opresivo irradiado a miembros superiores y mandíbula de una hora de evolución por el que contacta con los servicios de emergencias y es atendido por SAMU. Se realiza un ECG en el que destaca un supradesnivel del segmento ST en derivaciones inferiores (II, III y aVF) y V5-V6, y un infradesnivel del segmento ST en el resto de derivaciones. Se activa código infarto y se deriva a la sala de Hemodinámica para eventual revascularización coronaria, previa administración de carga de ácido acetilsalicílico.
Se realiza cateterismo coronario urgente por acceso radial derecho, con canulación inicialmente de la coronaria izquierda con catéter diagnóstico JL3.5, confirmando un tronco coronario y descendente anterior sin lesiones, una estenosis focal significativa de la circunfleja proximal y una oclusión trombótica muy tardía del stent implantado en circunfleja distal.
La coronaria derecha no tenía lesiones angiográficamente significativas.
Proyección oblicua anterior derecha de coronaria izquierda (video 1).
Proyección craneal de coronaria izquierda (video 2) ).
Proyección oblicua anterior izquierda de coronaria derecha (video 3).
En el mismo acto se realiza angioplastia con catéter guía XB3.5, guía Runthrough. Se realiza predilatación con balón de scoring de 2.5mm y posteriormente se realiza estudio con OCT para confirmar la etiología de la trombosis muy tardía de stent.
Paso de guía a través de trombosis tardía de stent y valoración por OCT (videos 4 y 5).
En la imagen inicial podemos observar que el stent se encuentra expandido y bien apuesto, con la presencia de proliferación intimal que da lugar a neoateroesclerosis en su interior con componente heterogéneo característico de una placa fibroadiposa. En la siguiente imagen de OCT podemos observar la presencia de esta neoateroesclerosis con una placa rota y con trombo rojo en su interior.
Una vez se confirma la etiología, se realiza dilatación con balón de corte de 3mm y angioplastia con balón farmacoactivo Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) liberador de paclitaxel de 3×30 mm intrastent, con buen resultado angiográfico. Posteriormente, se realiza angioplastia con stent directo farmacoactivo de 4x8mm en la lesión focal de la circunfleja proximal al stent. Se administra dosis de carga de ticagrelor.
Angioplastia con balón farmacoactivo intrastent y resultado (videos 6 y 7).
El paciente ingresa en unidad de cuidados intermedios donde permanece estable clínica y hemodinámicamente, siendo alta a las 24 horas a planta de cardiología para completar estudio y optimizar tratamiento médico.
Como sabemos, la trombosis muy tardía del stent (aquella que aparece tras el año del implante de este), es una complicación poco frecuente cuya etiología se basa en mecanismos de neoaterosclerosis o bien a la falta de endotelización del stent implantado. En nuestro caso, la imagen intracoronaria nos ayuda a establecer un diagnóstico del mecanismo y a planificar una estrategia posterior menos agresiva con un resultado angiográfico óptimo.
En este caso, se presenta como un SCACEST, una indicación poco favorable para el uso de balón farmacoactivo por su potencial etiología trombótica, pero tras la valoración por imagen se puede constatar que no solo existe mecanismo de trombosis, sino que subyace un mecanismo de reestenosis por proliferación intimal y neoaterogénesis que sí que constituye una indicación más favorable para el uso de esta estrategia; pues el uso de balón farmacoactivo tratará de inhibir la proliferación neointimal.
Incluso con esta estrategia, podemos asumir un menor riesgo de complicaciones sobre el implante de un nuevo stent y evitando la superposición de múltiples capas de stent en el vaso culpable.
Es importante destacar que la decisión del uso de angioplastia con balón farmacoactivo fue posterior a una adecuada predilatación y modificación de la placa, y confirmando una adecuada expansión y aposición del stent previamente implantado.
En resumen, consideramos que es una técnica a tener en cuenta por su menor riesgo de complicaciones en pacientes cuyo mecanismo de sospecha de trombosis de stent muy tardía sea la neoaterosclerosis, siempre y cuando tras las estrategias de modificación de placa se considere que no sea necesario el implante de un nuevo stent.
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