DEB en bifurcación

Autor: Juan Casanova – Hospital Universitario Arnau de Vilanova.

Introducción:

El abordaje de las bifurcaciones coronarias, es uno de los retos cotidianos del intervencionismo coronario. Anatómicamente están constituidas por una rama principal (MB) y otra lateral (SB) que tenga una entidad suficiente como para considerarse susceptible de proteger.

El tratamiento de una bifurcación es diverso dependiendo de las características de ésta. Lo primero a evaluar es si se utilizará técnica simple o compleja y posteriormente como se abordará. Una de las cuestiones es que hacer con el SB, ya que predilatar es una actitud controvertida, teniendo una serie de ventajas y desventajas a tener en cuenta antes de su realización1.

Por otro lado, la incorporación del balón con fármaco (DEB) al arsenal terapéutico habitual, ha ido aumentando de manera exponencial en los últimos años a consecuencia de los resultados de diferentes estudio y registros en diferentes escenarios2,3.

Las bifurcaciones es un escenario donde el DEB puede tener un importante papel en el abordaje fundamentalmente del ramo lateral cuando existe afectación de éste, simplificando el tratamiento y obteniendo buenos resultados4, fundamentalmente cuando el tamaño de este ramo es de pequeño tamaño.
Presentamos un caso en el que se aborda el tratamiento de 2 vasos de pequeño calibre involucrados en una bifurcación (Medina 1-1-1)5 con stent de strut ultrathin y DEB Sequent Please.

Caso:

Mujer de 77 años, hipertensa y dislipemia como FRCV.
Historia de ictus con recuperación ad integrum y fibrilación auricular permanente CHADSVasc de 6 puntos en tratamiento permanente con apixaban.
Cardiopatía isquémica crónica que debuta en forma de angor de esfuerzo semanas de evolución, manteniéndose con un angor clase II de la scc a pesar de bisoprolol 5 mg y amlodipino de 10 mg al día.

El ECG presenta una FA a 65 lpm QRS estrecho sin ondas Q. El ecocardiograma mostró hipertrofia concéntrica moderada, con función sistólica global y segmentaria dentro de la normalidad.

Se realiza cateterismo cardiaco, que se informa como Dominancia derecha. Tronco coronario izquierdo de buen calibre, sin lesiones angiográficas. Descendente Anterior (DA) con irregularidades, sin lesiones significativas. Arteria circunfleja irregularidades con lesión a nivel de segunda marginal bifurcada, lesión del ramo principal en bifurcación con un subramo (Medina 1-1-1), con desarrollo y lecho distal de ramo inferior correcto y desarrollo y calibre de subramo superior límite. (Fig. 1). Coronaria derecha dominante, de buen calibre, sin lesiones angiográficas significativas .

Se decide realizar intervencionismo coronario percutáneo sobre lesiones de segunda obtusa marginal (OM) en bifurcación , ante la clínica y ausencia de otras lesiones significativas.

Se consigue buen apoyo en TCI con catéter EBU 3,5 de 6 Fr. Se avanzan sendas guías de ICP hasta la distalidad de ambos subramos de OM2 y se predilata subramo inferior con balón SC de 2×10 mm y posteriormente con DEB de 2×15 mm a 14 atm durante 45 segundos (Fig. 2), con buen resultado angiográfico y sin disecciones aparentes (fig.3). En segundo lugar se predilata lesión de subramo inferior con balón de 2×15 mm, para implantar posteriormente stent farmacoactivo coroflex isar neo de 2,5×12 mm (Fig.4), con buen resultado final y sin complicaciones (Fig.5).

FIGURAS:

DISCUSIÓN:

Se presenta el caso de una paciente con enfermedad en OM 2 en bifurcación con dos ramos de pequeño calibre.

La tendencia es a realizar un tratamiento de las bifurcaciones lo más sencillo posible (provisional stenting) dado que la evidencia que disponemos así lo avala6, mas aún cuando el tamaño de los vasos es de un calibre escaso.

En nuestro caso, el calibre de los vasos desaconsejaba la realización de una técnica compleja, decantándonos hacia la realización de una técnica de stent provisional, utilizando un stent de struts ultrafinos en el vaso de mayor calibre , en el que las potenciales ventajas de una mayor flexibilidad y un menor perfil del stent, en este caso se asociaban a un menor riesgo de oclusión de la rama lateral7, siendo esta una de las posibles complicaciones del intervencionismo. En el ramo lateral se utilizó un DEB previa predilatación con balón SC.

A pesar que predilatar la SB es una actitud controvertida, decidimos realizar predilatación de ambos vasos coronarios, dado que nuestra idea era tratar el SB con DEB.

La correcta preparación de la lesión previo a la dilatación con DEB es muy importante, dado que éste únicamente debería tener la función de transportador del fármaco. En esta preparación, la disección, es una de los posibles limitaciones de la estrategia, así como los resultados subóptimos tras la angioplastia con balón.

Una disección importante en el origen de la SB, nos hubiera probablemente llevado a utilizar una técnica de dos stents, motivo por el que las predilataciones se realizaron a bajas dosis intentando no sobredimensionar el tamaño del vaso.

El resultado final del tratamiento lo consideramos óptimo habiendo realizado un tratamiento técnicamente simple y con una resultado angiográfico muy satisfactorio.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pan M, Ojeda S, Lostalo A. Revascularización percutánea de las lesiones en bifurcación. REC Interv Cardiol. 2020;1:35-43.
2. Vaquerizo B, Miranda-Guardiola F, Fernández E, Rumoroso JR, Gómez-Hospital JA Bossa F, et al. Treatment of small vessel with the paclitaxel drug-eluting balloon: 6- month angiographic and 1-year clinical outcomes of the spanish multicenter registry. J Interven Cardiol 2015;28:430-38.
3. Jeger RV, Farah A, Ohlow M-A, Mangner N, Möbius-Winkler S et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET SMALL 2): an open-label randomised non- inferiority trial. Lancet 2018; 392:849-856.
4. Herrador JA, Fernandez JC, Guzman M, Aragon V. Drug-eluting vs. conventional balloon for side branch dilation in coronary bifurcations treated by provisional T stenting. J Interv Cardiol. 2013;26(5):454-462. doi:10.1111/joic.12061
5. Medina A, Suárez de Lezo J, Pan M. Una clasificación simple de las lesiones coronarias en bifurcación. Rev Esp Cardiol 2006; 59:183. Maeng Wiseth
6.Steigen TK, M, R, Erglis A, I, , P, Mannsverk J, Meyerdierks O, Rotevatn S, Niemela M, Kervinen K, Jensen JS, Galloe A, Nikus K, Vikman S, Ravkilde J, James S, Aaroe J, Ylitalo A, Helqvist S ,Sjogren I,Thayssen P,Virtanen K,Puhakka M,Airaksinen J,Lassen JF,Thuesen L. Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study. Circulation 2006;114:1955–1961 Kumsars Narbute I Gunnes
7. Dou K, Zhang D, Xu B, Yang Y, Yin D, et al. An angiographic tool for risk prediction of sidebranch occlusion in coronary bifurcation intervention: the RESOLVE score system (Risk prEdiction of Side branch OccLusion in coronary bifurcation interVEntion). JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:39-46.

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