DEB en paciente con muy alto riesgo de sangrado

Autor: Juan Casanova Hospital Universitario Arnau de Vilanova

Introducción:

El balón con fármaco (DEB) es una terapia que combina el tratamiento con balón, con la liberación de un fármaco antiproliferativo a nivel de las lesiones coronarias, eliminando la posibilidad de stent trombosis y logrando menor ratios de reestenosis al no dejar metal a nivel del vaso.

De esta manera, los DEB han demostrado ser una alternativa a los stents liberadores de fármaco (DES) en el tratamiento de la reestenosis intrastent (RIS)1 recogiéndose como clase IA en las guias de la Sociedad Europea de Cardiología. Ante los buenos resultados mostrados en múltiples estudios y registros2-4 tanto en la baja tasa de oclusión aguda del vaso en lesiones de novo, como en la baja tasa de TLR (revascularización de lesión tratada) fundamentalmente en el tratamiento de pequeño vaso5,6, ha hecho que su utilización haya ido en aumento.

Estos datos alientan a su utilización en situaciones de pacientes con alto riesgo de hemorragia (HBR), por la posibilidad de acortar la doble antiagregación e incluso valorar la posibilidad de monoantiagregación.

Caso:

Mujer de 78 años con hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus insulinodependiente como factores de riesgo coronario. Historia de sangrado intracraneal espontaneo hace 2 años, que en el momento actual presenta angor de esfuerzo clase III de la scc, presentando una ergometría positiva al final del primer estadio de Bruce, con función VI normal.

Se realiza cateterismo cardiaco que muestra enfermedad de 1 vaso (Fig. 1), con lesión crítica a nivel de descendente anterior (DA) media (Fig.2).

En este contexto en el que nos encontramos una lesión crítica en una vaso de pequeño calibre, en una paciente con alto riesgo de sangrado, se decide tratamiento con DEB.

Se realiza inicialmente predilatación con balón semicompliante de 2×15 mm a 18 atm, sin aparición de complicaciones locales, realizando posteriomente dilatación con DEB sequent please neo 2×15 mm a 12 atm durante 30” (Fig. 3), con buen resultado final, sin complicaciones inmediatas (Fig. 4)

La paciente fue dada de alta con monoantiagregación con AAS 100 mg, sin complicaciones a los dos meses del tratamiento.

Discusión:

La utilización del DEB en pacientes con alto riesgo de hemorragia es una opción cada vez más evaluada y adoptada, ya que el sangrado en el contexto del intervencionismo aumenta hasta siete veces la mortalidad7, por lo tanto acortar el tratamiento antiagregante aporta un beneficio evidente y ya en el estudio DEBUT8 el tratamiento con DEB en pacientes con alto riesgo de sangrado, fue superior al tratamiento con stent metálico (BMS)

La necesidad de reducir el tiempo de doble antiagregación en algunos subgrupos de pacientes, ha sido motivo de intensas investigaciones en los últimos años, de forma que muchos de los stents liberadores de fármacos (DES) de la generación actual, se puede realizar una DAPT reducida (de 1 a 3 meses) en caso de necesidad clínica9,10

Cuando nos centramos en el tratamiento con DEB, habitualmente siempre se ha aplicado un mínimo de 30 días de DAPT con esta tecnología , recomendándose según guías de la Sociedad Europea de Cardiología11 3 meses en los pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable, pudiendo reducir a 1 mes en aquellos pacientes de alto riesgo, sin ninguna evidencia científica.

Esta pauta de antiagregación, se introdujo para reducir el riesgo de trombosis del stent; sin embargo, desde un punto de vista farmacológico, su papel en la reducción del riesgo de cierre de vasos después de una angioplastia con balón es discutible12 , y en esta línea, se han publicado los resultados de una cohorte de pacientes en los que se realiza únicamente monoantiagregación tras la ICP con DEB y comparada con otra cohorte de pacientes con antiagregación habitual, no existe un aumento de eventos al seguimiento a un año13.

Por lo tanto la utilización de esta terapia en pacientes con sangrado activo o muy alto riesgo de sangrado parecería una opción adecuada en caso de ser necesario el intervencionismo coronario.

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Casos 2023

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