DEB en rama lateral

AUTOR:  Juan M. Casanova MD, PhD Servicio de Cardiología, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España.

Introducción: Las bifurcaciones coronarias representan hasta en el 30% de los pacientes con
enfermedad de múltiples vasos y representan entre el 10 y 15% de todas las intervenciones. La afectación de la rama lateral tanto a nivel ostial como proximal, no es infrecuente, precisando en ocasiones tratar dicho ramo.

La angioplastia coronaria con balón farmacoactivo (DEB) es una estrategia válida como alternativa al implante de stents en estos vasos.

Caso: Varón de 57 años, fumador, hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM) como FRCV. Cardiopatía isquémica crónica que debuta hace 6 años, presentando actualmente ángor de esfuerzo clase II SCC, realizándose cateterismo cardiaco que muestra enfermedad de 3 vasos, (1 principal y dos secundarios) con lesión a nivel de descendente anterior (DA) media (angiográficamente moderada y funcionalmente significativa) en bifurcación con primera diagonal (D1). Se realiza tratamiento de lesión en bifurcación con stent en ramo principal y DEB en rama lateral.

Conclusiones: El intervencionismo coronario con DEB es seguro y evita el implante de stent en vaso pequeño.

INTRODUCCIÓN:

Se considera bifurcación a una lesión que involucra una división de una arteria coronaria epicárdica. Anatómicamente éstas están constituidas por una rama principal y otra lateral que tenga una entidad suficiente como para considerarse susceptible de proteger. Estas lesiones están presentes hasta en el 30% de los pacientes con enfermedad de múltiples vasos y representan entre el 10 y el 15% de todas las intervenciones coronarias (ICP) 1.

La clasificación más utilizada para categorizar las lesiones en bifurcación es la de Medina 2 , ayudándonos a estandarizar este tipo de lesiones.

El tratamiento de elección en este tipo de lesiones es el “provisional stenting” en el que se evita implantar un stent en la rama lateral. Estudios como el Babilon fueron desalentadores respecto al tratamiento con DEB en la rama lateral, pero cuando existe afectación significativa a nivel ostial o proximal en la rama lateral, el DEB puede ser una estrategia válida al disminuir la carga de metal a nivel de la bifurcación.

El tratamiento con DEB se ha mostrado como una nueva estrategia de tratamiento útil en las lesiones de novo de pequeño vaso2,3. Este tipo de tratamiento muestra buenos resultados a largo plazo, sin la necesidad de implantar stents a nivel coronario.

CASE REPORT:

Varón de 57 años, fumador, DM e HTA como FRCV.

Cardiopatía isquémica crónica que debuta hace 6 años en forma de ángor de esfuerzo, iniciándose tratamiento antianginoso, con buena evolución clínica. En el momento actual explica reaparición de clínica anginosa de 3 meses de evolución a pesar del tratamiento, solicitándose cateterismo cardiaco, que se informa como: tronco coronario izquierdo sin lesiones. Arteria descendente anterior con lesión límite en segmento proximal, milking y lesión no significativa a nivel distal. Primer ramo diagonal de buen calibre, lesión significativa proximal. Arteria circunfleja no dominante, de pequeño calibre con lesión significativa distal con lecho filiforme. Coronaria derecha dominante, de buen calibre, con placas no significativas en su trayecto, ramo marginal agudo con lesión severa ostial (Fig. 1).

Fig. 1

Se estudia con guía de presión lesión en DA proximal, obteniendo unos valores de RFR de 0,7 2 (Fig. 2).

Fig. 2

Con este resultado se decide tratamiento de DA y D1.

Se predilatan lesiones de DA y D1 con balón semicompliante de 2,5×15 mm y con balón de corte de 3×6 mm en lesión de DA proximal (Fig. 3).

Posteriormente se realiza ICP con DEB (Sequent Please) de 2,75×20 mm en D1 y se implanta stent farmacoactivo de 3×23 mm en DA próximo-medial (Fig. 4), postdilatando la porción proximal del stent con balón NC de 3,5×15 mm, con buen resultado final (Fig. 5).

Fig. 4

Fig. 5

Se pasa guía de presión al finalizar procedimiento a DA obteniendo un valor de 0,90 (Fig. 6), finalizando procedimiento.

Fig. 6

DISCUSIÓN:

Se presenta el caso de un paciente con enfermedad de 3 vasos (uno principal y dos secundarios) donde la lesión en vaso principal no significativa angiográficamente, sí se confirma funcionalmente significativa con guía de presión.

El abordaje de la bifurcación con la primera diagonal, a pesar de los resultados del estudio Babilon en el que tratar bifurcación con stent no farmacoactivo (BMS) y DEB a rama lateral, se comportó de peor manera que el tratamiento con stent farmacoactivo (DES), se decidió en este caso el tratamiento con DEB, ya que la lesión de la rama lateral va más allá del ostium, tratando también la porción proximal.

En este caso y a pesar de lo mostrado en el estudio BELLO en el que el resultado inmediato era mejor en el grupo de DES respecto a DEB, no encontrando diferencias a largo plazo 4, 5 en reestenosis ni MACE entre DES y DEB en pequeño vaso, en nuestro caso el resultado inmediato es excelente a nivel de la lesión tratada.

La decisión de tratar con DEB la rama lateral, está avalada en el momento actual por los resultados de diferentes estudios, en los que la utilización de DEB en contexto de enfermedad de novo en pequeño vaso, parece una opción terapéutica adecuada con vistas a no dejar material a nivel intracoronario, con buenos resultados a largo plazo, comparables al tratamiento estándar actual3.

Lo destacable del caso reportado es mostrar que cuando la afectación de la rama lateral en una bifurcación afecta más allá del ostium, el tratamiento con DEB es una buena alternativa a la utilización de 2 stents.

BIBLIOGRAFIA

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