DEB en síndrome coronario agudo

Autor: Juan Casanova – Hospital Universitario Arnau de Vilanova

Introducción:

El tratamiento con stent farmacoactivo (DES) es la práctica habitual en la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, reduciendo los eventos cardíacos en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM)1,2. Sin embargo, persisten las complicaciones asociadas al stent, como el aumento de episodios hemorrágicos asociados con la terapia antiplaquetaria dual (DAPT), la reestenosis intrastent (ISR), la trombosis del stent (ST) y la neoaterosclerosis.

Los balones recubiertos con fármaco (DEB) son balones de angioplastia recubiertos con fármacos antiproliferativos, que se liberan localmente en los vasos durante el inflado del balón. El paclitaxel es el fármaco más extendido, absorbiéndose por el vaso e inhibiendo la hiperplasia neointimal.

Debido a que el fundamento detrás de la terapia con DEB es combinar la terapia con balón y fármaco, no implicando dejar un implante vascular permanente, se espera que los DEB reduzca estas complicaciones asociadas con el stent, de manera no conlleva riesgo de ISR o ST, y los vasos nativos mantienen una función vascular normal debido a la ausencia de inflamación crónica causada por puntales metálicos y polímeros.

Presentamos un caso clínico de síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST) en el que además de presentar la peculiaridad de la alteración eléctrica en relación al vaso afecto, es tratado con DEB.

Caso clínico:

Varón de 56 años, sin alergias conocidas.
Fumador como FRCV
Historia de migraña crónica .
Esplenectomía hace 20 años tras accidente de tráfico.

Historia actual:

Paciente estando previamente bien, inicia episodio de dolor torácico en reposo, acompañado de cortejo vegetativo, motivo por el que acude urgencias del centro de atención primaria donde se realiza ECG (Fig.1). Ante la clínica del paciente y las alteraciones del ECG, se activa código IAM por sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM) anterior.

Cuando el paciente llega a la sala, se encuentra hemodinámicamente estable pero con dolor y persistencia de cambios eléctricos.
Se realiza coronariografía, donde se aprecia una dominancia izquierda, con oclusión de la coronaria derecha proximal, dominada y poco desarrollada (Fig.2).

En este contexto se decide tratamiento sobre coronaria derecha (vaso de pequeño calibre y desarrollo), realizándose con catéter guía 6F JR4 , predilatando con balón semicompliante de 2×8 mm a 14 atm y buen resultado inicial (Fig. 3) , dilatando posteriorente con DEB sequent please de 2×15 mm a 14 atm 45 segundos (Fig.4), con buen resultado final y sin complicaciones inmediatas. (Fig.5).

Figuras:

Discusión:

El uso de DES se sugiere y recomienda en varios ensayos clínicos por su seguridad y eficacia ; por lo tanto, la PCI para el SCA que utiliza DES se ha convertido en una terapia común3,4.

A pesar que como ya se ha referido anteriormente el tratamiento con DES es la terapia habitual en el contexto de SCA, el tratamiento con DEB sería algo a valorar. Actualmente, la terapia con DEB es la estrategia de tratamiento estándar para la ISR5,6 y la enfermedad de los pequeños vasos coronarios7,8. Aunque varios estudios han informado sobre la eficacia de los DEB en el SCA9-11, en el momento actual no está establecido como una recomendación a seguir, ni se han comparado en ensayos clínicos con los DES. A pesar de lo cual, es un escenario donde debería tenerse en cuenta.

Una de las principales ventajas del DEB que es la reducción del tiempo de doble antiagregación, no sería en éste contexto algo importante en situaciones estándar ya que tras un SCA la doble antiagregación en el momento actual se recomienda al menos durante 12 meses, pero si una buena opción para aquellos pacientes de alto riesgo de sangrado en el que a pesar del SCA no se recomiendo una doble antiagregación prolongada.

En esta línea, el grupo de Naganawa12 ha reportado un estudio retrospectivo, observacional en pacientes con SCA, donde no se aprecia diferencia de MACE entre los grupos de DES y DEB, pero si que el sangrado BARC2,3,5 fue significativamente menor en el grupo de DEB.

Por lo tanto este es otro escenario donde el DEB puede tener cabida, ya que con losavances en la terapia , el intervencionismo sin stent se ha convertido en una alternativa al DES debido a la ausencia de inflamación crónica causada por polímeros y estructura metálica, y el DEB podría tener las ventajas de una curación
temprana y la preservación de las funciones normales de los vasos.

Además, una consecuencia importante del tratamiento con DEB es un aumento del área de la luz del vaso con el paso del tiempo, lo que se conoce como agrandamiento tardío de la luz; esto se considera que es causad por una reducción del volumen de la placa, remodelación positiva, reparación de la disección y algunos mecanismos de cicatrización de los vasos.

Aproximadamente entre el 50,5 y el 74% de los pacientes muestran un agrandamiento tardío de la luz después del tratamiento con DEB13-16.

Por lo tanto aquellos pacientes tributarios a tratamiento intervencionista con DEB por las características clínicas del paciente o de la lesión, el estar en contexto de un SCA no debería ser una contraindicación para su utilización.

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Casos 2023

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