Disección coronaria en rama lateral.

AUTORES: Kristian Rivera, Diego Fernández, Juan Casanova – Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.

INTRODUCCIÓN

Se considera bifurcación a una lesión que involucra una división de una arteria coronaria epicárdica. Anatómicamente estas están constituidas por una rama principal y otra lateral que tenga una entidad suficiente como para considerarse susceptible de proteger. Estas lesiones están presentes hasta en el 30% de los pacientes con enfermedad de múltiples vasos y representan entre el 10 y el 15% de todas las intervenciones coronarias (ICP)1.

La clasificación más utilizada para categorizar las lesiones en bifurcación es la de Medina2, ayudándonos a estandarizar este tipo de lesiones.A pesar que dentro de ésta categoría entrarían todos los tipos de bifurcación defnidos por la clasificación mencionada, la estrategia de tratamiento, los resultados y la tasa de éxito variarán dependiendo de la morfología de la bifurcación y las características de los vasos implicados.

La estrategia de tratamiento habitual y con mejores resultados sería el provisional stent.Alternativas al provisional stent existen diversas, fundamentalmente las estrategias de doble stent en las que están descritas diferentesalternativas dependiendo del ángulo de la bifurcación y del tamaño y grado de afectación de los vasos implicados.

Otra posibilidad en el tratamiento de este tipo de lesiones, sería la realización de la angioplastia coronaria con balón farmacoactivo (DEB)en ,a rama lateral, ya que es una estrategia que se ha demostrado efectiva en lesiones de novo en vasos de pequeño calibre3-5, pudiendo ser una alternativa válida al implante de stents en este tipo de lesiones al abordar la enfermedad de la rama lateral, independientemente de la afectación del vaso principal.

CASO CLÍNICO

Varón de 76años, sin alergias conocidas.Hipertensión arterialy dislipemia como FRCVPaciente que debuta en forma de angor de esfuerzo clase II scc, de unos 2 meses de evolución, no habiendo presentado nunca episodios de angor de reposo. Se realiza ergometría convencional pronóstica, bajo tratamiento con betabloqueante, realizando 7 METS y alcanzando el 61% de la FCM, siendo positiva eléctrica desde el inicio de segundo estadio de Bruce y parándose por fatiga muscular.

Se realiza cateterismo cardiaco que se informa como calcificación coronaria. Tronco coronario izquierdo sin lesiones. Descendente anterior(DA) lesión críticaa nivel medio y significativa medio-distal en bifurcación con segunda diagonal (Medina 1-1-1). Lesión en segundo ramo marginal en vaso de pequeño calibre.Coronaria derecha dominante sin lesiones significativas (Fig.1)

Fig. 1

Se decide intervencionismo sobre descendente anterior.Se canula TCI con catéter EBU 3,5, se avanza guía hacia lecho distal de DA y se predilata lesiones con balón semicompliante de 2,5 x 15mm, compromiso de segunda diagonal por lo que se cruza con guía hacia 2º diagonal y se predilata ostium con balón semicompliante de 2,0 x 15mm y se implanta1 stent farmacoactivo coroflex isar neo en vaso principal de 3,0 x 19mm (Fig.2).

Fig. 2

Se recruza guía hacia diagonal trasevidencia de disección (Fig. 3).

Fig. 3

Se abren los strut y se predilataporción proximal de diagonal con balón semicompliante de 2×15 mm y seimplanta 1 stent farmacoactivo Coronflex ISAR NEO 2,25 x 16mm(Fig. 4), realizando posteriormente kissing ,POT y REPOT ayudándose deparalelwire y extensor de catéter por dificultad para avanzar material (Fig. 5)

Fig. 4

Fig. 5

Finalmente se predilata lesión proximal con balones NC 3,0 x 12mm y se implanta 1 stent farmacoactivo proximal 3,5 x 18mm con éxito y sin complicaciones (Fig. 6)

Fig. 6

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de un paciente con enfermedad coronaria de un vaso calcificado, en el que presenta una lesión crítica en DA media y otra lesión más distal a la que afecta al ramo lateral de una bifurcación (Medina 1-1-1).

El abordaje inicial de la lesión en bifurcación se plantea como provisional stent, apareciendo disección en rama lateral tras predilatación e implante de stent en vaso principal. En este momento el paso más complejo es pasar una guía hacia la rama lateral en la luz verdadera.

Al conseguir el paso de esta guía, se realiza impante de stent en la rama lateral proximal, utilizando un stent coroflex isar neo por su buen perfil de cruce, finalizando el tratamiento de esta bifurcación con kissing ballon hacia DA-diagonal y finalizando con POT.

Cuando se realiza intervencionismo con 2 stents, es importante la aposición y expansión de los stents ya que si esta no es la correcta, en el seguimiento estas lesiones, se han asociado con peores resultados clínicos a corto y largo plazo, por lo que finalizar con kissing ballon el tratamiento de la bifurcación con inflados a alta presión sería mandatorio para corregir la subexpansión y posible distorsión de los stents.

El análisis del subgrupo del estudio CACTUS en el grupo de intervención complejo, demostró que el KB final se asoció con mejores resultados angiográficos y más baja tasa del desenlace compuesto de eventos adversos6. Siempre que se realice KB se recomienda el desinflado simultáneo para evitar la distorsión del stent de la MV7.

Al finalizar el procedimiento, realizar la optimización proximal del stent (POT), ya que permite que el stent se adapte a la anatomía, en especial cuando hay una rama lateral de gran tamaño y desproporción entre el segmento proximal y distal del vaso principal8

BIBLIOGRAFÍA

1. Patel Y, Depta J.P, Novak E, Yeung M, Lavine K et al. Long-term outcomes with use of intravascular ultrasound for the treatment of coronary bifurcation lesions. Am J Cardiol. 2012; 109: 960-965.

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8. D. Hildick-Smith, J.F. Lassen, R. Albiero, journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology,et al. Consensus from the 5th European Bifurcation Club meeting. EuroIntervention:, 6 (2010), pp. 34-38.